Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Srdce, cévy: Novinky
Odborné společnosti
Kongresy
Zajímavé odkazy
 

Aktualizace doporučení americké Národní lipidologické společnosti k indikaci inhibitorů PCSK9 u dospělých

Specializace: interní lékařství kardiologie
Téma: Srdce, cévy

Vydáno: 20.10.2017

Aktualizace doporučení americké Národní lipidologické společnosti k indikaci inhibitorů PCSK9 u dospělých

Expertní výbor americké Národní lipidologické asociace (NLA) vydal pro potřeby center pro léčbu dyslipidémií v roce 2015 doporučení týkající se užívání inhibitorů proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9). Letos v květnu vyšla aktualizace těchto doporučení založená na výsledcích nejnovějších studií.

Úvod

Inhibitory PCSK9 zvyšují expresi receptorů pro LDL cholesterol (LDL-c) na povrchu hepatocytu. Tím dochází k intenzivnějšímu jaternímu odbourávání LDL-c a snížení jeho plazmatické koncentrace. Tato léčiva jsou podávána subkutánně a jejich efekt byl potvrzen v monoterapii i v kombinaci s dalšími hypolipidemiky. Doporučení z roku 2015 vycházelo ze dvou velkých klinických studií s látkami alirocumab (studie ODYSSEY Long Term) a evolocumab (studie OSLER-1 a 2), jež potvrdily účinnost a bezpečnost obou léčiv. Na základě dalších výsledků byla v květnu tohoto roku vydána aktualizovaná doporučení týkající se nemocných se stabilním i progredujícím kardiovaskulárním onemocněním (KVO), dále pacientů s familiární hypercholesterolémií (mono- i polygenní) a vysoce rizikových pacientů s intolerancí statinů.

Pacienti s aterosklerotickým KVO

Na základě výsledků studií GLAGOV (2016) a FOURIER (2017) je doporučeno zvažovat léčbu inhibitory PCSK9 ke snížení KV rizika u pacientů se stabilním i nestabilním AS KVO, kteří nedosahují na maximální statinové léčbě (s ezetimibem či bez něj) snížení LDL-c < 1,8 mmol/l nebo non-HDL-c < 2,6 mmol/l, a zejména u pacientů s dalšími rizikovými faktory. 

Léčba nemocných s familiární hypercholesterolémií

Asi 92 % pacientů s těžkou formou familiární hypercholesterolémie (FH) má různě sníženou až chybějící funkci receptoru pro LDL-c (LDLR). Dle doporučení by měli tito pacienti dosahovat hladiny LDL-c < 2,6 mmol/l a až < 1,8 mmol/l, mají-li další rizikové faktory. Tyto hodnoty jsou kombinací běžných hypolipidemik těžko dosažitelné a další užívaná léčiva, mipomersen a lomitapid, vykazují závažné nežádoucí účinky (jaterní selhání).

Doposud byla provedena jedna studie hodnotící efekt inhibitorů PCSK9 na hladinu LDL-c s pacienty od 12 let. Diagnostická kritéria pro fenotypově homozygotní FH (HoFH) byla buď klinická (hodnota LDL-c před jakoukoli léčbou ≥ 13,0 mmol/l a xantomy před dosažením 10 let věku nebo heterozygotní familiární hypercholesterolémií [HeFH] u obou rodičů), nebo na základě pozitivní genetické analýzy. Inhibitor PCSK9 nebyl účinný u pacientů se zcela afunkčním receptorem pro LDL-c a u nemocných s autozomálně recesivní FH (porucha internalizace LDLR s navázaným LDL-c), u ostatních bylo dosaženo v průměru 30% redukce hladiny LDL-c.

Výsledky hodnotící klinický dopad této léčby u pacientů s těžkou HeFH a LDL-c ≥ 4,9 mmol/l zatím nejsou k dispozici, avšak se snížením hladiny LDL-c poklesla potřeba LDL aferézy. Tato léčba proto může být využita v kombinaci se statiny (s ezetimibem či bez něj) k dalšímu snížení hladiny LDL-c u pacientů s HoFH s neznámým genotypem nebo sníženou funkcí LDLR.

Souhrn nových doporučení pro pacienty s LDL-c ≥ 4,9 mmol/l

Terapie inhibitory PCSK9 je proto doporučena u všech pacientů s polygenní hypercholesterolémií nebo HeFH ve věku 40−79 let, kteří měli před zahájením jakékoliv hypolipidemické léčby hladiny LDL-c ≥ 4,9 mmol/l, dále u pacientů s LDL-c ≥ 2,6 mmol/l na maximální statinové léčbě (s ezetimibem či bez něj) při absenci dalších rizikových faktorů nebo s LDL-c ≥ 1,8 mmol/l na maximální statinové léčbě (s ezetimibem či bez něj) a dalšími rizikovými faktory. Tato terapie je též doporučena u mladých pacientů ve věku 18−39 let s LDL-c ≥ 4,9 mmol/l a dalšími rizikovými faktory nebo geneticky známou FH nedosahující na statinové léčbě hodnot LDL-c < 2,6 mmol/l. 

Doporučení týkající se nemocných se statinovou intolerancí

U pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem a statinovou intolerancí (tj. dosavadní intolerancí alespoň dvou různých statinů) může být zvážena léčba inhibitory PCSK9 při nedostatečném efektu jiných hypolipidemik k dalšímu snížení LDL-c. Terapie musí být indikovaná individuálně se zvážením prospěchu a rizik pro pacienta a nákladů s ní spojených a musí být vedena za kontroly adherence a dodržování ostatních léčebných postupů včetně režimových opatření. 

Souhrn

Souhrn doporučení přehledně prezentuje následující tabulka. 

Tab.: Nová doporučení NLA pro indikaci léčby inhibitory PCSK9

Porucha

LDL-c/non-HDL-c (mmol/l)

Síla doporučení

Kvalita důkazů

AS KVO + další RF

≥ 1,8 / ≥ 2,6

A

vysoká

Nestabilní KVO

≥ 1,8 / ≥ 2,6

B

střední

LDL-c ≥ 4,9 mmol/l, věk 40−79 let, žádné další RF

≥ 2,6 / ≥ 3,4

B

střední

LDL-c ≥ 4,9 mmol/l, věk 40−79 let + další RF

≥ 1,8 / ≥ 2,6

B

střední

LDL-c ≥ 4,9 mmol/l, věk 18−39 let + další RF nebo známá mutace pro FH

≥ 2,6 / ≥ 3,4

E

nízká

Fenotypově homozygotní FH

≥ 1,8 / ≥ 2,6

B

střední

AS KVO + statinová intolerance

dle klinického uvážení

C

nízká

Pozn.: AS KVO = aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění; RF = rizikové faktory.

(zit)

Zdroj: Orringer C. E., Jacobson T. A., Saseen J. J. et al. Update on the use of PCSK9 inhibitors in adults: recommendations from an expert panel of the National Lipid Association. J Clin Lipidol 2017 Jul-Aug; 11 (4): 880–890, doi: 10.1016/j.jacl.2017.05.001.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     5/5, hodnoceno 2x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Diagnostický a klinický přínos sekvenování genů spojených s familiární hypercholesterolémií

Cílem rozsáhlé mezinárodní studie bylo zjistit výskyt kauzálních mutací pro familiární hypercholesterolémii (FH) v populaci a také kvantifikovat kardiovaskulární rizika s touto nemocí související.

Statiny indukovaná myopatie: Jak na diferenciální diagnostiku?

Když si pacient léčený statiny začne stěžovat na svalové obtíže, jedná se o statinovou intoleranci? Měla by být jeho léčba přerušena? Odpověď na tyto otázky není triviální a vyžaduje komplexní zhodnocení.

Nová klasifikace vnímání rizikových faktorů a etiologie kardiovaskulárních onemocnění

V roce 2015 Komasi a Saeidi navrhli novou klasifikaci vnímání rizikových faktorů a etiologie kardiovaskulárních onemocnění ze strany pacientů. Na základě této klasifikace jsou rizikové faktory rozděleny na biologické, environmentální, behaviorální, psychologické a fyziologické.



Všechny novinky