Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Roztroušená skleróza: Novinky RS
Kongresové zpravodajství
Videorozhovor
Kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Další...
 

Principy nového léčebného algoritmu u roztroušené sklerózy

Specializace: dětská neurologie neurologie
Téma: Roztroušená skleróza

Vydáno: 6.6.2011

Principy nového léčebného algoritmu u roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza (RS) se projevuje zpočátku jako klinicky izolovaný syndrom (CIS). Právě v tomto stadiu je indikována včasná terapie preparátem interferonu beta (IFN) nebo glatirameracetátem. Takto lze oddálit konverzi v klinicky plně vyjádřenou formu nemoci. Ne vždy se CIS snadno diagnostikuje, zvláště proto, že 50 % nemocných může mít další epizodu  v průběhu až dvou let. Proto je důležité terapií zajistit vulnerabilního pacienta, ale současně zabránit zbytečné léčbě. Nutným předpokladem je identifikace pacientů s vysokým rizikem RS. Je známo, že charakter demyelinizačních lézí na MRI může do jisté míry předpovídat rychlost progrese.

Komplexní problematika léčby RS u různých skupin pacientů je nyní ještě složitější, protože se během krátké doby možnosti rozšířily o nové léky. Autoři referovaného review poskytují vítaný vhled do aktuálních možností klinického rozhodování v léčbě RS. Za tím účelem také analyzují mnoho studií z poslední doby, které se týkají snášenlivosti a účinnosti preparátů používaných v léčbě RS.

Při zahájení léčby je třeba nabídnout léky s vysokou účinností a co nejmenšími vedlejšími účinky. V první volbě má klinik a pacient  na výběr interferon beta, glatirameracetát a méně často u pacientů s vysokou aktivitou choroby také natalizumab. Mitoxantron se aplikuje jen  tehdy, když je natalizumab pro pacienta velkou zátěží. Své slovo má v rozhodování i pacient, jenž si vybere lék, který lépe snáší.

Preparáty IFN beta a glatirameracetát prokázaly konzistentně  kladnou účinnost ve srovnání s placebem u pacientů s časnou formou  choroby (pacienti  s projevy CIS). Pozorovaný příznivý efekt udávaný po aplikaci těchto agens a ve vztahu k placebu u CIS je  obecně  udávanou  35–55% redukcí rizika progrese v klinicky rozvinutou formu RS (CDMS) v průběhu 2 až 3 roků.

V současnosti  nejsou údaje o užití natalizumabu a mitoxantronu v léčbě CIS. U pacientů s agresivní formou nemoci jsou údaje o použití těchto imunosupresiv jako krátkodobé indukční terapie, než následuje trvalá terapie imunomodulátory. Tento postup může být efektivní strategií.

Pro pacienty, kteří mají rozvinutou RS, preparáty IFN beta, glatirameracetát, natalizumab a mitoxantron prokázaly statisticky signifikantní pozitivní přínos ve srovnání s placebem. Snižují ARR a redukují riziko progrese disability.

Kliknutím na tabulku zobrazíte její plnou velikost

Klinici a pacienti vždy sledují potenciální zátěž při volbě terapie. Natalizumab je spojován s rizikem progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), vzácnou virovou infekcí mozku, která může vést i k trvalému poškození zdraví. Popisovány jsou hypersenzitivní reakce a vyšší riziko některých infekcí. Riziko PML se zvyšuje po 24 měsících a u pacientů, kteří byli prvotně léčeni imunosupresivy. Pokud chce pacient vytrvat v léčbě natalizumabem i po dvou letech od jejího zahájení, pak je tento prostředek aplikován jen za přísných podmínek a s novým informovaným souhlasem nemocného. Vzhledem k tomu, že u části pacientů dochází po vysazení natalizumabu k rychlému obnovení aktivity choroby, je snaha strategii léčby nyní znovu zhodnotit. Americká FDA tak doporučuje natalizumab u pacientů, kteří měli inadekvátní odpověď  na léčbu anebo nebyli schopni tolerovat alternativní terapii RS. Klinické zkoušky natalizumabu prokázaly efektivnější účinek  na redukci ročního počtu relapsů (ARR) RS  než  u klasického IFN a glatirameracetátu. V  Evropě je natalizumab primárně indikován pro pacienty s projevy vyšší aktivity choroby navzdory probíhající léčbě  IFN nebo glatirameracetátem a může být též indikován pro pacienty s rychle progredujícím onemocněním RS.

Při první volbě se vyhýbáme mitoxantronu pro avizovanou myelosupresi, zvýšené riziko infekcí, kardiotoxicitu a zvláště léčením indukovanou akutní leukemii. Preparáty IFN beta a glatirameracetát jsou pro iniciální léčbu RS stěžejní. Při podobné účinnosti jsou mezi nimi rozdíly jen v individuální toleranci. Aplikujeme je jako první volbu a tam, kde je chceme podávat delší dobu. Adherence je negativně ovlivněna vyšší frekvencí podávaných injekcí.

Čím dál více lékaři a pacienti požadují  podávání léků per os. V září 2010 získal první perorální prostředek – fingolimod – souhlas americké FDA. Výbor Evropské lékové agentury pro humánní přípravky (CHMP) doporučil fingolimod ke schválení v léčbě těch forem RS, u nichž i přes léčbu IFN zůstává vysoká aktivita nemoci a pro pacienty s rychle progredujícím onemocněním RS.  I fingolimod má větší účinek na roční počet relapsů choroby než IFN, ale vliv na progresi disability je podobný jako u IFN v průběhu 12 měsíců.  V léčbě CIS zatím nejsou pro fingolimod dostatečné údaje. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly bradykardie a AV blok. Při podávání fingolimodu může být zjištěna leukopenie a v periferní krvi můžeme nalézt redukci lymfocytů  o 73 až 75 %, což vede k většímu riziku infekcí. Časté jsou bronchitidy a pneumonie, makulární edém, změny na játrech a fetální riziko. Riziko lze zmenšit snížením dávky. Výrobci i poskytovatelé  zdravotní péče musí pečlivě monitorovat nežádoucí účinky fingolimodu na doporučení  FDA.

Cladribin může být potenciálně druhým perorálním lékem, který bude povolen FDA v léčbě RS. I když je příslibem pro pacienty s vysokou aktivitou choroby, vyskytuje se po jeho aplikaci často lymfocytopenie a herpes zoster, je popisováno i zvýšené riziko infekcí.

Klíčovou otázkou zůstává, kam zařadit tyto perorální prostředky v algoritmu terapie RS. Cladribin a fingolimod mají výhodu perorálního podání a mají průkaznou účinnost. Fingolimod vykazoval málo vedlejších účinků jen při nízkých dávkách. Naproti tomu IFN a glatirameracetát mají výhodu poznatků o bezpečnosti v dlouhodobé léčbě. Poměr přínosu a bezpečnosti musí být zvláště zvažován u pacientů s časnou  RS a u žen ve fertilním věku. Až bude získáno více poznatků a zkušeností při aplikaci perorálních prostředků, pak tyto budou určeny k terapii RS s vyšší aktivitou a těch forem RS, které nereagují na IFN a glatirameracetát jako léky první volby.

Natalizumab je určen ke krátkodobé a střednědobé  léčbě RS s vyšší aktivitou. Vzhledem k nedostatku poznatků je zatím volba mezi natalizumabem a fingolimodem v krátkodobé léčbě jen na pacientovi a jeho ošetřujícím lékaři. Do budoucna se však může objevit faktor, který rozhodování usnadní. Významnou pomocí je nyní testovaná metoda k přímému průkazu virových protilátek JCV (původce PML) ELISA. Nepřítomnost protilátek znamená pro pacienta minimální riziko rozvoje PML při léčbě natalizumabem, což má samozřejmě na klinické rozhodování zásadní vliv.

U pacientů, u kterých dojde k výraznému zhoršení choroby i přes léčbu lékem prvním volby (glatirameracetátem či IFN), je někdy možné přejít na jiný lék první volby a léčbu hned neeskalovat. Rozhodování pro změnu monoterapie však není jednoduché a záleží vždy na léčebné odpovědi. Jinou možností je využití kombinované léčby – z množství kombinací se podle studií zatím osvědčilo přidání perorálního metylprednisolonu k léčbě IFN. Dvě ze čtyř experimentálních studií přidaly k IFN nebo glatirameracetátu natalizumab. Došlo sice ke zlepšení účinku, ale s tím stoupá adekvátně i riziko PML. Dále byl přidáván k IFN daclizumab nebo cyclofosfamid. Ani jeden z těchto dvou léků však není ještě k léčbě RS oficiálně schválen.

U perorální terapie není důkaz pro podporu užití v monoterapii při zhoršení RS. Ani u fingolimodu ani u cladribinu nejsou dostatečné údaje o terapeutickém nasazení. Přesto  jejích používání v USA narůstá.

Podle autorů review je pětiletá vyhlídka následující. IFN a glatirameracetát zůstanou zřejmě hlavními léky v léčbě RS. Role perorálního fingolimodu a cladribinu bude zřejmě posilovat v souvislosti s tím, jak bude stoupat zkušenost s těmito léky. V průběhu pěti let dojde k dalšímu rozvoji terapie,  léčba se  může dramaticky změnit s příchodem dalších léků. Role natalizumabu se může výrazně proměnit v závislosti na dostupnosti komerčního testu k průkazu JCV , který umožní  určit pacienty  s velmi nízkým rizikem PML. V současné době probíhá fáze III testování u pěti potenciálních léků pro RS. Laquinimod a BG-12 jsou perorální léky, zatímco další tři jsou podávané parenterálně – z nich vypadá velice slibně daclizumab a pegylovaný IFN beta-1a. Výhodou obou je méně častá aplikace (jedenkrát měsíčně s. c. u daclizumabu,  jednou za čtrnáct dní či měsíc u pegylovaného IFN), daclizumab má navíc méně vedlejších účinků. Intravenózní alemtuzumab je také ve fázi III testování, je však spojen s výraznou imunosupresí a významnými projevy autoimunitních nežádoucích reakcí.

(nami)

Zdroj: Hartung Hans-Peter and al. Principles of a new treatment algorithm in multiple sclerosis

Exper Rev. Neuroth. (2011), 11 (3), 351–362

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     0/5, hodnoceno 0x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Vliv konopí na kognitivní funkce u pacientů s roztroušenou sklerózou

Zatímco u zdravých jedinců užívajících konopí již byly v minulosti popsány neuropsychologické poruchy, podobná data u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) pořád chybí. Vzhledem k tomu, že RS je spojena se zhoršením kognitivních funkcí, bylo cílem nedávno publikované studie určit neuropsychologické dopady užívání konopí právě v této rizikové populaci.

Rozhovor s prof. MUDr. Evou Havrdovou CSc.

Zajímavý rozhovor s prof. MUDr. Evou Havrdovou, CSc. který přináší její pohled na terapii Rozroušené sklerózy.

Kognitivní funkce mohou u pacientů s RS kolísat v závislosti na venkovní teplotě

Pacienti s roztroušenou sklerózou (RS) mohou mít v teplých dnech problémy jasně myslet a mohou si i hůře pamatovat. Studie na toto téma byla prezentovaná v únoru 2011 na 63. výročním setkání Americké neurologické společnosti na Havaji a lékaři doufají, že díky tomuto zjištění bude zvýšeno povědomí laické i odborné veřejnosti o dopadech vyšších teplot na kognitivní funkce pacientů s RS.



Všechny novinky

Emailový zpravodaj

 
Zůstaňte informováni a registrujte
se zdarma k odběru zpravodaje.

 

Odborné centrum

 

MS Centrum při neurologickém odd. Baťovy nemocnice
Havlíčkovo nábřeží 600
76275  Zlín

zobrazit

Centrum pro demyelinizační onemocnění
Karlovo náměstí 32 Praha 2, 128 08
12000  Praha 2

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN
I.P. Pavlova
77520  Olomouc

zobrazit

MS Centrum při neurologickém odd. Krajské nemocnice
Kyjevská 44
53203  Pardubice

zobrazit

Neurologické oddělení Nemocnice Jihlava
Vrchlického 59
586 33   Jihlava

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN
17. listopadu 1790
70852  Ostrava Poruba

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN
Alej Svobody 80
30460  Plzeň

zobrazit

Ambulance pro demyelinizační onemocnění při nemocnici ČB
Boženy Němcové 54/585
37701  České Budějovice

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN u Sv. Anny
Pekařská 53
65691  Brno

zobrazit

Centrum pro léčbu demyelinizačních onemocnění - Neurologická klinika Thomayerovy nemocnice
Vídeňská 800, pavilon B2
140 59  Praha 4

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN
Nezvalova 265
50005  Hradec Králové

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
15006  Praha 5

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN, Brno - Bohunice
Jihlavská 20
63900  Brno Bohunice

zobrazit

MS Centrum při neurologickém odd. Nemocnice Teplice
Duchcovská 53
41529  Teplice

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 50
10034  Praha 10

zobrazit

 
 

Odborné společnosti

 
 
 

Standardy péče

 
 
 

Kongresy

 

Časopisy