Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Revmatická onemocnění: Novinky
Kazuistiky
Odborné společnosti
Zajímavé odkazy
 

Shrnutí doporučených postupů ČRS pro léčbu revmatoidní artritidy z roku 2017

Specializace: revmatologie
Téma: Revmatická onemocnění

Vydáno: 26.11.2017

Shrnutí doporučených postupů ČRS pro léčbu revmatoidní artritidy z roku 2017

Česká revmatologická společnost ČLS JEP (ČRS) vydala na začátku roku 2017 nová doporučení pro farmakoterapii revmatoidní artritidy (RA). Reflektují doporučení American College of Rheumatology (ACR) z roku 2016 a Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) z roku 2017 zohledňující nové poznatky a systematické přehledové články. Nová doporučení rozšiřují původní doporučené postupy ČRS z roku 2010. Přinášíme jejich stručný souhrn.

Cíl léčby

Farmakoterapie RA má být vedena podle strategie léčby k cíli. Podstatou této strategie je posuzování aktivity onemocnění v pravidelných časových intervalech podle kompozitních indexů a úprava terapie podle toho, zda bylo dosaženo předem stanoveného cíle léčby. Kompozitní indexy zahrnují skóre aktivity nemoci (DAS28-FW, DAS28-CRP – Disease Activity Score), zjednodušený index aktivity nemoci (SDAI – Simplified Disease Activity Index) a klinický index aktivity nemoci (CDAI – Clinical Disease Activity Index). Cílem léčby RA je stav remise nebo alespoň nízké klinické aktivity onemocnění (DAS28 ≤ 3,2; SDAI ≤ 11; CDAI ≤ 10). Tohoto stavu by mělo být dosaženo rychle (do 6 měsíců od zahájení léčby) a měl by být trvale udržován.

Průběh léčby

Zahájení 

Léčba má být zahájena co nejdříve při splnění klasifikačních kritérií ACE/EULAR 2010 pro RA. Iniciálně je doporučena monoterapie konvenčním syntetickým chorobu modifikujícím lékem (csDMARD). Většinou jde o methotrexát, který se nasazuje v dávce 10–15 mg týdně, s navyšováním každé 2–4 týdny do maximální dávky 25–30 mg. Souběžně se doporučuje podávání 10 mg kyseliny listové týdně z důvodu snížení gastrointestinální a hepatální toxicity.

Při kontraindikaci nebo intoleranci methotrexátu lze zvážit nasazení leflunomidu 20 mg denně nebo sulfasalazinu 3 g denně, u něhož je výhodou relativní bezpečnost během gravidity. U pacientů s vysokou aktivitou RA na začátku onemocnění nebo při relapsu již léčené RA lze použít glukokortikoidy, u nichž je doporučeno pozvolné snižování dávky až do vysazení. Délka podávání glukokortikoidů by se měla ideálně pohybovat do 3 měsíců.

Postup po selhání prvního csDMARD

Pokud po 3 měsících intenzivní léčby přetrvává vysoká aktivita onemocnění nebo není po 6 měsících dosaženo cíle léčby, je nutné léčbu upravit. Další postup vychází z přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů: velmi vysoká klinická aktivita, přítomnost erozí kloubů, pozitivita revmatoidního faktoru (RF) nebo protilátek proti citrulinovaným peptidům (ACPA). U pacientů bez těchto faktorů lze použít jiný csDMARD nebo kombinaci více csDMARDs. Pokud jsou nepříznivé faktory přítomny, je doporučena biologická léčba.

Biologická terapie

V současné době je k dispozici 8 biologických léků – 5 zacílených na tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) a 3 látky s jiným mechanismem účinku. Mezi jednotlivými přípravky nejsou u RA v kombinaci s methotrexátem podstatné rozdíly v účinnosti. V 1. linii se obvykle nasazuje adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab či infliximab včetně biosimilárních přípravků. Lze použít rovněž abatacept, toclizumab nebo rituximab. Registrovány jsou také 2 cílené syntetické DMARDs (tsDMARDs) – inhibitory Janusových kináz (JAK) – tofacinib a baricitinib.

Pokud dojde k selhání 1. linie biologické léčby, je doporučeno nasadit jiný biologický lék nebo tsDMARD. Po selhání inhibitoru TNF lze podávat jiný inhibitor TNF nebo lék s jiným mechanismem účinku.

Biologické léky jsou imunogenní a mohou vyvolávat tvorbu neutralizačních protilátek (podle posledních analýz zhruba u 13 % pacientů). Platí to především pro inhibitory TNF, i mezi jednotlivými přípravky této třídy jsou však rozdíly. Především etanercept tvorbu neutralizačních protilátek téměř nevyvolává. Riziko tvorby protilátek výrazně snižuje současné podávání methotrexátu. Ohledně pravidelného stanovování hladiny léku nebo neutralizačních protilátek nejsou jednotná doporučení. ČRS spíše nepodporuje jejich rutinní pravidelné sledování.

Při setrvalé remisi po dobu nejméně 6 měsíců bez podávání glukokortikoidů lze zvážit snížení dávky biologického léku nebo prodloužení intervalu jeho podávání. Úplné vysazení ovšem často vede k opětovnému vzplanutí nemoci, zejména při déletrvajícím onemocnění.

Závěr

Doporučení ČRS nemají být závazným modelem léčby RA, ale spíše praktickým návodem, protože v klinické praxi je nutné zohlednit celkový stav pacienta, komorbidity, průvodní léčbu a kontraindikace.

(zza)

Zdroj: Šenolt L., Mann H., Závada J. et al. Doporučení České revmatologické společnosti pro farmakoterapii revmatoidní artritidy 2017. Česká revmatologie 2017; 25 (1): 8–24.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     5/5, hodnoceno 2x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Riziko infekce TBC u pacientů léčených pro revmatoidní artritidu – výsledky 15leté studie

Tuberkulóza (TBC) je jedním z 10 onemocnění s nejčastější úmrtností. U pacientů s revmatoidní artritidou (RA) je riziko onemocnění TBC 4× vyšší v porovnání s běžnou populací. Biologická (bDMARDs) a cílená (tDMARDs) chorobu modifikující léčba ovlivňují imunitní systém a tím zvyšují riziko onemocnění TBC u pacientů s RA. Toto riziko se u jednotlivých bDMARDs a tDMARDs liší – rozdíly zkoumala dlouhodobá studie probíhající na Tchaj-wanu.

Imunogenita cílené léčby chronických zánětlivých onemocnění

Rozvoj cílené léčby přinesl významné pokroky v terapeutickém zvládání zánětlivých onemocnění, část pacientů však časem přestává na léčbu odpovídat. Jedním z důvodů selhávání terapie je imunogenita biologických léčiv – organismus pacienta začne proti léčivu vytvářet protilátky. Mezinárodní kolektiv autorů publikoval v časopisu BioDrugs rozsáhlé systematické review hodnotící imunogenitu léčiv proti zánětlivým onemocněním a její potenciální vliv na bezpečnost a účinnost terapie.

Batole s komplikacemi systémové JIA − kazuistika

Juvenilní idiopatická artritida není pro lékaře vždy snadným úkolem, ale u její systémové formy, která může být provázena těžkými komplikacemi, je situace ještě o mnoho horší, jak ukazuje i následující kazuistika.



Všechny novinky