Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Poruchy štítné žlázy: Novinky
Vybrané články a kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Další...
 

Výběr z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu tyreopatií v těhotenství Část druhá: Léčba těhotných žen s tyreopatií

Specializace: endokrinologie
Téma: Poruchy štítné žlázy

Vydáno: 9.7.2013

Výběr z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu tyreopatií v těhotenství Část druhá: Léčba těhotných žen s tyreopatií

Ačkoli Česká republika patří mezi země s dostatečným zásobením jódu díky programu jodizace jedlé soli (Zamrazil et al. 2004), mohou být těhotné ženy ohroženy nedostatkem jódu. Proto všem těhotným ženám, nezávisle na přítomnosti tyreopatie – tedy i ženám zdravým –, doporučuje Česká endokrinologická společnost užívat suplementaci 100 μg jódu denně. Tato suplementace by měla probíhat i po dobu výhradního kojení (prvního půl roku).

Hypotyreóza v těhotenství

V případě jakékoli elevace TSH, ať již doprovázenou pozitivitou TPOAb a poklesem FT4, či nikoli, je nutné okamžitě zahájit léčbu levotyroxinem v dostatečné dávce. V těhotenství se snažíme vyhnout především poddávkování, protože i mírně vyšší TSH je spojeno se zvýšeným rizikem komplikací a naopak hodnoty TSH v dolní části rozmezí či mírně pod ním jsou z hlediska vývoje těhotenství bezpečné. U žen s manifestní hypotyreózou zahajujeme ihned dávkou 75−100 μg levotyroxinu/den (event. 1,5 μg/kg); u subklinické hypotyreózy podáváme dávku nižší.

Většina hypotyreózních žen léčených již před otěhotněním vyžaduje zvýšení substituční dávky levotyroxinu od 5.−6. týdne gravidity. Zvýšení je individuální v závislosti na etiologii hypotyreózy (vyšší je obvykle u žen po totální tyreoidektomii než u žen s CLT). Otěhotní-li léčená žena neplánovaně, pak má vědět, že co nejdříve po zjištění těhotenství má zvýšit dávku levotyroxinu průměrně asi o 30 % (např. za týden vzít 2 denní dávky navíc, tedy 9 dávek místo 7) a co nejdříve vyhledat svého endokrinologa, který má upravit dávku na cílové TSH. Potřeba zvýšení dávky je individuální (asi o 25−50 %). Cílové hodnoty TSH jsou při léčbě levotyroxinem 0,1−2,5 mIU/l pro 1. trimestr, 0,2−3,0 mIU/l pro 2. trimestr a 0,3−3,0 mIU/l pro 3. trimestr.

U eutyreózních TPOAb-pozitivních žen se o léčbě levotyroxinem rozhodujeme na základě titru protilátek (vysoce pozitivní ženy spíše léčíme) a ostatních okolností (patologický nález na ultrazvuku, pozitivní rodinná anamnéza). Léčba má zabránit rozvoji hypotyreózy během těhotenství (cca u 20 %) a snížit riziko porodnických komplikací (cca 3×). Eutyreózní TPOAb-pozitivní ženy, které se rozhodneme pouze sledovat, samozřejmě pravidelně vyšetřujeme v doporučených gestačních týdnech (TSH).

Sledování těhotných žen s hypotyreózou (zjevnou i subklinickou, léčené i neléčené) má být do 20. gestačního týdne každé cca 4 týdny (např. 5.− 6., 10., 14. a 20. týden ± 1 týden) vyšetřením TSH v krvi, případně mezi 28. a 32. gestačním týdnem. Tento termín může být při stabilizaci stavu vynechán. Nutné je vyšetření TSH 4−6 týdnů po porodu a dále 3, 6, 12 a 24 měsíců po porodu, aby se zachytil případný rozvoj poporodní tyreoiditidy u žen s pozitivitou TPOAb či aktivita Gravesovy-Basedowovy choroby a aby se upravila dávka substituční léčby.

V současné době není k dispozici dostatek dat o tom, že je nutné léčit izolovanou hypotyroxinémii v těhotenství (bez známek autoimunitního postižení štítné žlázy). Proto je možné v případě normálních hodnot TPOAb a TSH (ideálně se znalostí normálního nálezu na ultrazvuku štítné žlázy) ponechat ženu bez levotyroxinu, je však vhodné si ověřit, že žena užívá jodid. Zvláště v potravě vegetariánů a především veganů může jód chybět.

Tyreotoxikóza v těhotenství

Skutečná tyreotoxikóza se v graviditě objevuje nejvýše u 0,5 % těhotných žen a jde nejčastěji o Gravesovu-Basedowovu tyreotoxikózu.

Léčba spočívá v podávání tyreostatik: v prvním trimestru propylthiouracilu a dále thiamazolu – změna z dříve doporučovaného propylthiouracilu po celou dobu těhotenství kvůli riziku zejména závažných hepatopatií v těhotenství po podání PTU. Zahajovací dávky u floridní tyreotoxikózy by se měly pohybovat do 200 mg denně a ve 2. a 3. trimestru přecházíme na thiamazol (do 20 mg denně). Tyreotoxikóza má obvykle tendenci ke zklidnění ve 2. trimestru; po porodu může dojít k relapsu. Dávka thiamazolu do 20 mg/den je bezpečná i během kojení a neměla by ohrožovat plod/kojence. Při monitoringu léčby sledujeme zejména FT4 a snažíme se ho udržovat v rozmezí 15–20 pmol/l. Ženy bychom měli sledovat asi po měsíci a zamezit tak předávkování tyreostatik. Je třeba zdůraznit, že zklidněná tyreotoxikóza v těhotenství není kontraindikací podávání jódu v doporučené dávce pro těhotenství (100–150 μg/den) a i tyto ženy mohou jód užívat.

Někdy je třeba situaci řešit operací – v takovém případě se doporučuje totální tyreoidektomie na konci 2. trimestru. Operace v tomto období nemá negativní dopad na průběh gravidity ani vývoj plodu.

Pokud se po porodu nedaří udržet zklidnění tyreotoxikózy dávkami thiamazolu do 20 mg/den, je vhodné kojení přerušit. Thiamazol přechází do mateřského mléka a měl by se užívat po nakojení.

Častým nálezem při screeningu tyreopatií v těhotenství je tranzientní gestační hypertyreóza netyreoidálního původu, která je vyvolána zvýšenou produkcí tyreostimulačních látek (hCG) v placentě. Zejména u žen, které trpí hyperemesis gravidarum, může dojít i k elevaci FT4 a přechodným známkám tyreotoxikózy (tyreoidální protilátky i nález na ultrazvuku jsou však negativní). Stav není nebezpečný a spontánně se upraví přechodem v druhý trimestr; léčba není indikována.

Poporodní tyreoiditida vzniká akcentací autoimunitního procesu po porodu amůže se objevit až u poloviny TPOAb+ žen. Projeví se fází rozpadovou (tyreotoxickou) asi tři měsíce po porodu, která následně přechází do fáze hypotyreózní. Stav se může spontánně upravit nebo přejít v chronickou hypotyreózu. Léčbu levotyroxinem upravujeme podle aktuální hodnoty TSH, rozhodně nepodáváme tyreostatika.

Management infertilních žen s pozitivitou TPOAb

Všechny ženy, které jsou infertilní nebo opakovaně potrácejí, by měly podstoupit screeningové vyšetření autoimunitních tyreopatií. Pokud je zachycena chronická lymfocytární tyreoiditida s poruchou funkce, je indikována substituční léčba levotyroxinem s cílem dosáhnout TSH mezi 0,5 a 2,5 mIU/l (platí pro referenční rozmezí do 4,0 mIU/l) a suplementace jódem. Pokud je žena eutyreózní (TSH mezi 0,5–2,5 mIU/l), ale zároveň má pozitivní TPOAb, je možno podávat tzv. eutyroxinemickou léčbu malou dávku levotyroxinu (25–50 μg/den) spolu se substitucí jódem – rozhodnutí o podávání levotyroxinu v tomto případě závisí na individuálních okolnostech (výška titru TPOAb, nález na ultrazvuku štítné žlázy, plánování in vitro fertilizace).

Jódem by ostatně měly být suplementovány všechny ženy, které usilují o graviditu. Můžeme ženám doporučit i užívání selenu, který má antioxidační účinky a podle některých prací snižuje titry TPOAb a riziko poporodní tyreoiditidy (Negro et al. 2007; tuto poznámku doplnila autorka, doporučení ČES se o selenu v tomto ohledu nezmiňuje).

V případě in vitro fertilizace prochází celý organismus ženy výraznými hormonálními výkyvy a i na štítnou žlázu je kladen značný nárok. V případě autoimunity mnohdy tyreoidea není schopna akutním nárokům dostát. Proto u těchto žen přistupujeme častěji k léčbě hraničních stavů a také je častěji kontrolujeme; opět platí pravidlo podávání jódu.

Doporučení ČES se věnují i vzácným situacím v těhotenství – endokrinní orbitopatii a karcinomu štítné žlázy – odkazuji na vlastní text doporučení.

Závěrem je nutné zdůraznit, že endokrinologové by měli těhotné ženy s podezřením na tyreopatii vyšetřit přednostně v co nejkratším termínu – tedy asi do 14 dnů.

MUDr. Eliška Potluková

Literatura:

Horáček J., Jiskra J., et al. (2013). Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. DMEV 16 (1): 38–61.

Negro R., Greco G., et al. (2007). The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 92 (4): 1263–1268.

Potluková E., Potluka O., et al. (2012). Is age a risk factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 97 (6): 1945–1952.

Zamrazil V., Bílek R., et al. (2004). The elimination of iodine deficiency in the Czech Republic: the steps toward success. Thyroid 14 (1): 49–56.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     5/5, hodnoceno 6x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Výběr z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu tyreopatií v těhotenství: část první

V březnu 2013 vyšla v časopise Diabetes, metabolismus, endokrinologie a výživa doporučení České endokrinologické společnosti týkající se managementu tyreopatií v těhotenství (Horáček, et al. 2013).

Hypotyreóza matky v těhotenství a IQ tříletých dětí

V únoru 2012 byla publikována dlouho očekávaná britsko-italská studie prof. Lazaruse, která sledovala vliv substituce levothyroxinem na IQ dětí matek, které byly v těhotenství hypotyreózní.

Zajímavosti z XXXIV. Endokrinologických dnů v Brně, II. část

Prof. Palička z Hradce Králové přednesl zajímavé sdělení o širokém spektru účinků vitaminu D. Známé jsou účinky na vstřebávání vápníku ve střevě, reabsorpci kalcia v ledvinách a následném útlumu PTH. Mechanismus účinku v kostech je dán stimulací RANKL, inhibicí diferenciace preosteoklastů a zvýšenou produkcí c-Fos proteinu; rovněž stimuluje geny osteoblastické transformace.



Všechny novinky

Emailový zpravodaj

 
Zůstaňte informováni a registrujte
se zdarma k odběru zpravodaje.

 

Odborné centrum

 

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno a LF MU
Jihlavská 20
625 00  Brno

zobrazit

ENDOCARE, s.r.o.
Roškotova 1225/1
14021  Praha 4

zobrazit

Endokrinologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91  Brno

zobrazit

Dětská endokrinologická ambulance Nemocnice na Homolce
Roentgenova 2
150 30  Praha 5

zobrazit

Gynekologická endokrinologie na Gynekologicko - porodnické klinice 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 51  Praha 2

zobrazit

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická
Ivana Petroviče Pavlova 185
779 00  Olomouc-Nová Ulice

zobrazit

Endokrinologická ambulance I. interní kliniky FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52  Ostrava-Poruba

zobrazit

Nemocnice České Budějovice, a.s.
B. Němcové 585/54
370 01  České Budějovice

zobrazit

Oddělení nukleární medicíny Nemocnice Blansko
Sadová 33
678 31  Blansko

zobrazit

Endokrinologický ústav
Národní 8
116 94  Praha 1

zobrazit

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol (KNME)
V Úvalu 84
150 06  Praha 5 - Motol

zobrazit

2. Interní klinika - oddělení klinické hematologie FN HK
Sokolská 581
500 05  Hradec Králové

zobrazit

Endokrinologická ambulance I.interní kliniky FN Plzeň Lochotín
alej Svobody 80
304 60  Plzeň Lochotín

zobrazit

3. interní klinika 1. LF UK a VFN
U nemocnice 1
128 08  Praha 2

zobrazit

 
 

Odborné společnosti

 
 
 

Standardy péče

 
 
 

Kongresy

 

Časopisy