Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Parenterální výživa: Novinky
Kazuistiky
Odborné společnosti
Kongresy
Zajímavé odkazy
Vzdělávací portál Nutriční akademie
 

Klinický přínos doplňkové parenterální výživy v intenzivní péči

Specializace: anesteziologie a resuscitace farmacie gastroenterologie a hepatologie chirurgie všeobecná intenzivní medicína interní lékařství neurologie onkologie
Téma: Parenterální výživa

Vydáno: 31.5.2016

Klinický přínos doplňkové parenterální výživy v intenzivní péči

Pacienti hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče potřebují nutriční podporu. Pokud je to možné, upřednostňuje se výživa enterální. Jaký přínos může mít použití doplňkové parenterální výživy, ilustrují kazuistiky britských neurochirurgů a potvrzuje švýcarská klinická studie.

U pacientů s funkčním trávicím traktem hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče (JIP) je vždy jednoznačně upřednostňovaná enterální výživa. V poslední době se však ukazuje, že se pomocí enterální výživy ne vždy podaří dosáhnout optimálního přísunu energie a makronutrientů, především bílkovin. Nedostatečná výživa a proteinová malnutrice jsou spojeny s horšími klinickými výsledky pacientů nejen v intenzivní péči.

Řešením ovšem není časné zavedení parenterální výživy (PN), které sice podle posledních metaanalýz nezvyšuje mortalitu, je však spojeno s vyšším rizikem sepsí. Řešením by tedy mohl být kombinovaný přístup − časná enterální a pozdní doplňková PN. Zároveň je třeba zabránit „překrmení“ pacienta, jež stejně jako nedostatečná výživa zvyšuje riziko infekcí, poruch jaterních funkcí a také prodlužuje nutnost umělé ventilace. Jako nejvhodnější se tedy jeví kombinovaný a především individualizovaný přístup k nutriční podpoře kriticky nemocných v intenzivní péči.

Kazuistiky z neurochirurgické praxe

Již před více než 10 lety byla publikována série kazuistik z neurochirurgického oddělení londýnské nemocnice Charing Cross. Tamní lékaři vypozorovali, že ačkoli jejich pacienti se závažnými úrazy hlavy nemají poranění ani poruchu funkce gastrointestinálního traktu, často enterální výživu netolerují nebo s její pomocí nedosahují adekvátního nutričního stavu. Zaznamenávali především proteinovou malnutrici a zní vyplývající komplikace. 

Kazuistika 1

61letá žena byla přijata na neurochirurgické oddělení k odstranění meningeomu. První pooperační den bylo zahájeno podávání enterální výživy nazogastrickou sondou (1600 kcal, 60 g proteinů/den). Druhý den po operaci se rozvinul status epilepticus s těžkou poruchou vědomí (Glasgow Coma Scale [GCS] 5/15). Byla zahájena léčba sedativy a pacientka byla napojena na umělou plicní ventilaci. Byla převezena na jednotku intenzivní péče a pro udržení cerebrálního perfuzního tlaku byla zavedena inotropní podpora.

Sedmý den došlo u pacientky k rozvoji pneumonie se zvýšením CRP. Postupně se u ní začaly objevovat edémy dolních končetin a trupu, byla naměřena snížená koncentrace sérového albuminu (18 g/l) a celkového proteinu (35 g/l). 17. den byla pacientka byla odpojena od umělé ventilace. 19. den po zákroku byl zvýšen přívod enterální výživy na 2000 kcal, 88 g proteinů/den. Následující den byla nutriční podpora přehodnocena a bylo zahájeno podávání doplňkové PN. Výživa sestávala z 1600 kcal a 68 g proteinů/den podávaných PN a 700 kcal a 30 g proteinů/den podávaných enterálně. V průběhu necelých 2 měsíců žena prodělala opakované respirační infekce a také sepsi. Po nasazení doplňkové PN však postupně stoupala koncentrace sérového albuminu i celkového proteinu, vymizely otoky a zlepšil se rovněž stav vědomí (GCS 14/15).

Kazuistika 2

18letý muž byl přijat s epidurálním hematomem a závažnou poruchou vědomí (GCS 5/15) po úderu do hlavy. Hematom byl chirurgicky odstraněn a sedmý den po přijetí bylo provedeno vyšetření pomocí magnetické rezonance, která odhalila ischemické léze v povodí zadní mozkové tepny s dalšími prokázanými ischemickými ložisky v oblasti mozkového kmene a bazálních gangliích. Enterální výživa byla zahájena den po zákroku prostřednictvím nazogastrické sondy (1800 kcal, 75 g proteinu/den).

Šestý den se u pacienta v důsledku hrudní infekce vyskytly projevy sepse. Infekci se s pomocí širokospektrých antibiotik podařilo během 10 dní zvládnout. Její průběh byl doprovázen periferními otoky, sníženou koncentrací sérového albuminu (19 g/l) a celkového proteinu (50 g/l). Ani přes zvýšení dávky enterální výživy až na 2250 kcal a 92 g proteinu/den nedošlo k úpravě edematózního stavu. Měsíc po zákroku došlo k recidivě závažné pneumonie a sepse s dalším poklesem sérového albuminu a celkového proteinu. Byla proto nasazena kombinovaná nutriční podpora – 700 kcal a 30 g proteinů/den podávaných enterálně a 1600 kcal a 68 g proteinů/den podávaných doplňkovou PN. Během 12 dní se pacientův stav významně zlepšil, došlo k úpravě sérových koncentrací albuminu i celkového proteinu, ke zlepšení neurologického stavu (GCS 9/15) a k vymizení otoků.

Kazuistika 3

Poslední kazuistika je velmi podobná první. Šlo o 62letou ženu, která byla přijata pro odstranění meningeomu a po zákroku se rozvinul status epilepticus, který vyžadoval podání sedativ a umělou plicní ventilaci. Byl podáván fenytoin a inotropní podpora. Třetí den mohla být pacientka odpojena od plicní ventilace. V průběhu dalších dvou týdnů došlo k rozvoji hemiplegie a s kolísavou poruchou vědomí. Angiografie a magnetická rezonance odhalily ischemii v povodí levé arteria cerebri media a arteria communicans anterior. Enterální výživa byla u pacientky podávána od prvního dne po operaci nazogastrickou sondou (1500 kcal, 63 g proteinu/den).

17. den se rozvinula pneumonie následovaná poklesem sérových koncentrací albuminu (15 g/l) i celkového proteinu (49 g/l) a periferními otoky. Přes zvýšení dávky enterální výživy na 1965 kcal a 100 g proteinu/den nedošlo k úpravě klinického stavu. 26. den byla zahájena kombinovaná nutriční podpora – 1600 kcal a 68 g proteinů/den podávaných PN a 500 kcal a 21 g proteinů/den podávaných enterálně. Během dalších 14 dní se stav pacientky výrazně zlepšil, zvýšily se koncentrace sérového albuminu i celkového proteinu a vymizely otoky.

Randomizovaná klinická studie

Klinickým přínosem doplňkové parenterální výživy se zabývala skupina lékařů ze Švýcarska. V nemocnicích v Lausanne a Ženevě provedli randomizovanou kontrolovanou klinickou studii, které se zúčastnilo 305 dospělých pacientů hospitalizovaných na JIP. Zařazeni a randomizováni byli 3. den pobytu na JIP, pokud se očekávalo, že se zde budou léčit déle než 5 dní. Dalším kritériem pro zařazení byl nedostatečný příjem energie z enterální výživy (méně než 60 % cílové hodnoty). Čtvrtý den byla u pacientů provedena nepřímá kalorimetrie k individuálnímu stanovení cílové hodnoty příjmu energie a bylo zahájeno podávání buď pouze enterální výživy (EN, 152 pacientů), nebo kombinace enterální a doplňkové parenterální výživy (SPN, 153 pacientů). Podávání bylo ukončeno 8. den a následovala follow-up fáze dalších 20 dní. Během nich pacienti pokračovali s enterální výživou, pokud to bylo potřeba.

Primárním cílem studie byl výskyt nozokomiálních infekcí během follow-up fáze (den 8–28). Sekundárními cíli byly počet dní, během kterých pacienti užívali antibiotika, počet dní s nutností mechanické ventilace, mortalita, glykémie a řada dalších parametrů.

Výsledky studie

Průměrná energetická hodnota výživy podávané mezi 4. a 8. dnem činila u skupiny SPN 28 ± 5 kcal/kg denně, což znamenalo 103 ± 18 % cílové hodnoty. U skupiny EN to bylo 20 ± 7 kcal/kg (77 ± 27 % cílové hodnoty). Ve follow-up fázi prodělalo nozokomiální infekci 41 pacientů ze skupiny SPN (27 %) a 58 pacientů ze skupiny EN (38 %). Doplňková parenterální výživa tedy významně snížila riziko nozokomiálních infekcí (poměr rizik [HR] 0,65; 95% CI 0,43−0,97; p = 0,0338). V souladu s tímto zjištěním byl u skupiny SPN zaznamenán také významně nižší počet dní, ve kterých byla podávána antibiotika. Nebylo pozorováno zvýšené riziko sepsí.

V dalších studovaných parametrech nebyl mezi skupinami významný rozdíl. Celková mortalita, trvání mechanické ventilace i pobytu na JIP, četnost hypo- a hyperglykémií, potřeba inzulinu, hodnoty AST, ALT a CRP byly srovnatelné u obou skupin.

Závěr

Doplňková PN představuje účinný způsob, jak zabránit malnutrici a především nedostatečnému příjmu bílkovin u pacientů v intenzivní péči. Hypoalbuminémie byla již dříve zmiňována jako jedna z příčin narušení fyziologické absorpce nutrientů z gastrointestinálního traktu a je spojována i s pooperačním ileem. Optimalizace příjmu energie snižuje riziko nozokomiálních infekcí a nutnost podávat antibiotika, aniž by pacienta na JIP zatěžovala zvýšeným rizikem sepse. Klíčové je ovšem správné načasování a individualizované nastavení cílové energetické hodnoty podávané výživy. Guidelines Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) z roku 2009 doporučují u všech pacientů na JIP, kteří dostávají z enterální výživy méně energie, než je jejich cílové množství, zvážit po 2 dnech podání doplňkové PN.

(jam)

Zdroje:

  1. Heidegger C. P. et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013; 381 (9864): 385−393, doi: 10.1016/S0140-6736(12)61351-8.
  2. Datta G. et al. The role of parenteral nutrition as a supplement to enteral nutrition in patients with severe brain injury. Br J Neurosurg 2003; 17 (5): 432−436.
  3. Singer P. et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28: 387−400, doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.024.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     0/5, hodnoceno 0x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Aktuální poznatky o stopových prvcích v parenterální výživě

Biogenní prvky, jež se v organismu nacházejí v nízkých koncentracích, jsou označovány jako stopové prvky. Patří mezi esenciální mikronutrienty, které je třeba přijímat v dostatečném množství ve stravě, což platí i pro výživu parenterální (PN). Při deficitu řady z těchto prvků dochází k výrazným symptomům.

Stopové prvky v parenterální výživě předčasně narozených dětí

Předčasně narozené děti mají nedostatečné zásoby nutričních látek a zároveň zvýšené nároky na jejich suplementaci. Deficit živin může vést k poruchám růstu a může mít i dlouhodobé následky. U předčasně narozených dětí je někdy nutné podávat parenterální výživu dlouhodobě i po dobu několika týdnů a její nedílnou součástí musí být rovněž adekvátní suplementace stopových prvků.



Všechny novinky