Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Léčba pohybového aparátu: Novinky
Odborné společnosti
Kongresy
 

Odborné stanovisko k účinné látce Naproxen

Specializace: dětská revmatologie ortopedie praktické lékařství pro dospělé revmatologie
Téma: Léčba pohybového aparátu

Vydáno: 21.10.2015

Odborné stanovisko k účinné látce Naproxen

Intenzitu bolesti lze ovlivňovat farmakologicky na všech úrovních vedení bolesti. Přímo na úrovni nocireceptorů působí nesteroidní antirevmatika (NSA). Jsou to všeobecně dobře tolerované a oblíbené léky u nemocných i lékařů. Vzhledem k velkému množství lidí, kteří NSA užívají, nabývá jejich případná toxicita na významu.

Látky s protizánětlivými účinky se používají jak v západní, tak v orientální medicíně více než 2000 let. Z nich se postupně vyvinula dnešní skupina nesteroidních antirevmatik, která je klíčovou skupinou léčiv používaných při léčbě bolesti pohybového aparátu. Základním mechanizmem jejich účinku je inhibice cyklooxygenázy (COX), která je klíčovým enzymem při syntéze prostaglandinů, prostacyklinů a tromboxanu. Prostaglandiny jsou lokálně působící hormony, které se vyskytují prakticky ve všech tkáních a mají význačné fyziologické a farmakologické účinky, mezi které patří také schopnost zvyšovat citlivost nocireceptorů vůči mediátorům bolesti. NSA díky inhibici produkce prostaglandinů bolest tlumí a mají navíc také protizánětlivé a antipyretické účinky.

Cyklooxygenáza má dvě základní izoformy – COX-1 a COX-2. Zatímco izoforma COX-1 je standardně přítomna v některých tkáních, izoforma COX-2 je indukována primárně při rozvoji zánětu. Protizánětlivé a analgetické účinky NSA souvisí zejména s inhibicí izoformy COX-2.

Selektivita k COX-2/COX-1 je jedním ze základních kritérií klasifikace nesteroidních antirevmatik. Většina NSA patří do kategorie neselektivních inhibitorů COX a inhibuje obě izoformy. Tato skupina má společný nežádoucí účinek – gastrointestinální toxicitu, která je pro ně typická. Dlouhodobí uživatelé NSA mají 1–4% roční incidenci gastroduodenálních perforací, vředů a krvácení (tzv. PUB – perforations, ulcers, bleeding). Nebezpečí poškození horní části GIT narůstá při kumulaci dalších rizikových faktorů, mezi které patří zejména současné používání kortikosteroidů, kumarinových derivátů či kombinování více NSA dohromady, anamnéza vředové choroby v minulosti, vyšší věk (nad 65 let), přidružené choroby, nikotinizmus a alkoholizmus.

Z tohoto důvodu byly vyvinuty COX-2 selektivní inhibitory, tzv. „koxiby“, které mají výrazně nižší gastrointestinální toxicitu. Nečekaně se však ukázalo, že tyto léky vykazují kardiovaskulární toxicitu a po jejich podávání stoupá výskyt kardiovaskulárních příhod (infarkt myokardu, iktus, kardiovaskulární úmrtí). Toto zjištění bylo potvrzeno v několika studiích i jejich metaanalýze. V září 2004 vedl vyšší výskyt infarktů myokardu (IM) a cévních mozkových příhod (CMP) při dlouhodobém užívání rofekoxibu v klinické studii u adenomatózy tlustého střeva k jeho stažení z trhu, v roce 2005 byl stažen ze stejných důvodů i valdekoxib. Koxiby jsou kontraindikované u nemocných s anamnézou IM či CMP.

V posledních deseti letech byla proto kardiovaskulární toxicitě COX-2 selektivních inhibitorů věnována zvýšená pozornost a na toto téma bylo publikováno několik metaanalýz a systematických přehledů. Postupně se ukázalo, že riziko kardiovaskulárních příhod se zvyšuje nejen při podávání koxibů, ale i při podávání starších neselektivních NSA a že se riziko nežádoucích kardiovaskulárních účinků mezi jednotlivými NSA významně liší. Zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod během léčby nesteroidními antirevmatiky je k dnešnímu dni jedním z nejvíce prostudovaných nežádoucích účinků léků v celé historii.

Jedním z nejvíce celosvětově rozšířených nesteroidních antirevmatik je naproxen. Jedná se o tradiční neselektivní nesteroidní antirevmatikum s velmi dobrým protizánětlivým i analgetickým účinkem. Na rozdíl od dalších často užívaných NSA – diklofenaku a ibuprofenu – má dlouhý plazmatický eliminační poločas, okolo 14 hodin. Výhodou delšího eliminačního poločasu je dosažení stálých hladin léku, takže stačí jeho podávání pouze 2× denně a jeho účinek lépe tlumí bolest po celou noc. Má také obvykle rychlý nástup účinku, okolo 1 hodiny.

Podobně jako u ostatních neselektivních nesteroidních antirevmatik je podávání naproxenu spojeno se zvýšeným rizikem gastrointestinální toxicity. Unikátní je však jeho nízká kardiovaskulární toxicita ve srovnání s ostatními neselektivními NSA. Zatímco bylo při prověřování kardiovaskulární toxicity NSA v několika metaanalýzách zjištěno, že diklofenak má vysoké riziko srovnatelné s koxiby a stejně tak je tomu u ibuprofenu podávaného ve vysokých dávkách, naproxen vychází z těchto analýz konzistentně jako nesteroidní antirevmatikum s minimálním kardiovaskulárním rizikem. Některá NSA navíc zvyšují kardiovaskulární riziko už v časných fázích terapie. Nejvýraznější je tento efekt u diklofenaku, který zvyšuje kardiovaskulární riziko již od začátku léčby.

Kardiovaskulární onemocnění jsou příčinou 47 % všech úmrtí v Evropě. Jejich riziko se zvyšuje s věkem a je zvlášť vysoké u osob, které už prodělaly ischemickou kardiovaskulární příhodu (infarkt myokardu, CMP, onemocnění periferních cév). Mezi rizikové faktory patří dále pohlaví (muži mají vyšší riziko), kouření, vysoký krevní tlak, diabetes, obezita nebo vysoké hladiny krevních lipidů. Právě u této skupiny pacientů je naproxen vyzdvihován jako nejbezpečnější volba.

Tyto rizikové faktory by měly být brány v úvahu mimo jiné i při výběru vhodného nesteroidního antirevmatika pro konkrétního pacienta. Jednou z nejdůležitějších odpovědí na rizika spojená s dlouhodobou léčbou nesteroidními antirevmatiky je, v případě možnosti (například u osteoartrózy či revmatoidní artritidy), jejich podávání „on demand“ – dle potřeby – oproti režimům s fixní dávkou. Fixní režimy se upřednostňují u aktivních forem ankylozující spondylitidy. U pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a s nízkým nebo mírným gastrointestinálním rizikem je naproxen z pohledu dnes dostupných údajů lékem první volby.

Prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.

Pavel Horák promoval v roce 1991 na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Je specializován ve vnitřním lékařství, revmatologii a klinické osteologii. Dizertační práci na téma diagnostiky systémového lupusu obhájil v roce 1997. Od roku 1997 pracuje na III. interní klinice FN Olomouc postupně v pozici odborného asistenta, docenta a profesora. Je vedoucím revmatologického oddělení, osteocentra a centra pro biologickou léčbu. Mezi jeho hlavní odborné zájmy patří diagnostika a léčba systémových chorob pojiva, zánětlivých revmatických chorob a osteoporózy. Absolvoval několik stipendijních pobytů na zahraničních pracovištích (stipendium CIMO 1997, Helsinky, Finsko, Proshekovo–Fullbrightovo stipendium, Minneapolis, USA). Je autorem či spoluautorem 10 grantových projektů, více než sta publikací a dvou set přednášek a školitelem řady postgraduálních studentů v revmatologii a osteologii. Je místopředsedou České revmatologické společnosti a členem výboru Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     2,4/5, hodnoceno 12x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 



Všechny novinky