Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Léčba bolesti v onkologii: Novinky
Odborný event
Odborné společnosti
Kongresy
Zajímavé odkazy
 

Ovlivnění bolesti u hematoonkologických pacientů

Specializace: algeziologie onkologie
Téma: Léčba bolesti v onkologii

Vydáno: 22.2.2018

Ovlivnění bolesti u hematoonkologických pacientů

Terapie bolesti je nedílnou součástí péče o onkologického pacienta. Rizikovými faktory při léčbě bolesti u pacientů s hematologickou malignitou jsou především trombocytopenie, krvácivost nebo hepatální a renální toxicita při chemoterapii a transplantaci krvetvorných buněk. Kvůli těmto faktorům se proto v léčbě nádorové bolesti u těchto pacientů uplatňují zejména slabé a silné opioidy, méně již nesteroidní antiflogistika.

Příčiny bolesti

Pacient s hematoonkologickým onemocněním se s různě intenzivní bolestí setkává pravidelně. Pro některé nemocné, zejména děti a zvlášť citlivé jedince, mohou být bolestivé samotné pravidelné odběry krve, což se dá vyřešit včasným lokálním použitím krému s obsahem lidokainu a prilokainu před odběrem. Specifickým bolestivým výkonem je odběr kostní dřeně, kdy je nutné využít místní anestezii (trimekain, artikain). U pacientů s mnohočetným myelomem (s bolestivým postižením skeletu) bývá nutná i opioidní premedikace k zajištění úlevy od průlomové bolesti během výkonu (morfin, pethidin, případně fentanyl ve formě transbukálních či sublingválních tablet nebo nazálního spreje). Stejná analgetická opatření platí i v případě zavádění centrálních žilních katétrů a portkatétrů.

Zdrojem bolesti bývá kromě invazivních výkonů také samotná onkologická léčba a její komplikace. Bolestivou toxicko-zánětlivou mukozitidou dutiny ústní, orofaryngu a dalších částí zažívacího ústrojí může být doprovázena intenzivní vysokodávkovaná chemoterapie a autologní či alogenní transplantace krvetvorných buněk nebo intenzivní léčba akutních leukémií vysokodávkovaným cytarabinem a antracykliny. Stejně bolestivé bývá rovněž postižení sliznic v rámci reakce štěpu proti hostiteli po alogenní transplantaci krvetvorných buněk.

U pacientů s mnohočetným myelomem léčených bortezomibem a thalidomidem se typicky objevuje neuropatická bolest dolních končetin. Léčba vinkristinem pak bývá doprovázena parestezií v oblasti prstů rukou a plosek nohou. Doprovodným projevem reparace nebo aktivace krvetvorby, zejména při využití růstových faktorů granulopoezy (filgrastim, pegfilgrastim, lipegfilgrastim), může být bolest skeletu pánve, páteře, myalgie a artralgie.

Zásadním problémem pro svoji intenzitu a délku trvání je bolest daná vlastní malignitou (postižení skeletu, infiltrace a útlak míšních kořenů).

Terapeutické modality

Každá forma bolesti vždy vyžaduje individuální přístup. Při její léčbě se využívá doporučených postupů pro farmakoterapii nádorové bolesti s využitím třístupňového analgetického žebříčku WHO.

Podle něho jsou první možností léčby nesteroidní antiflogistika. U nich je ovšem nutné vzít v úvahu riziko rozvoje krvácivosti při současné poměrně časté trombocytopenii nebo v případě, kdy je po stimulaci růstovým faktorem granulopoezy plánován odběr periferních krvetvorných buněk. Alternativou zde mohou být paracetamol, tramadol, případně jejich kombinace. Při použití nesteroidních antiflogistik je třeba myslet i na hepatální, renální a gastrointestinální toxicitu, ale také na jejich účinek antipyretický, který může zamaskovat horečky, jež jsou v hematoonkologii považovány za zásadní projev probíhající – často asymptomatické – systémové infekce pacientů s těžkou neutropenií.

U silnější bolesti způsobené malignitou, reakcí štěpu proti hostiteli nebo při mukozitidě dutiny ústní lze využít tramadol, v těžkých případech i morfin podávaný podle aktuální potřeby podkožně (intramuskulární aplikace je kontraindikovaná z důvodu často přítomné trombocytopenie: < 50 × 109/l) nebo v kontinuální nitrožilní aplikaci lineárními dávkovači, případně v rámci strategie pacientem řízené analgezie (PCA). Alternativou podání morfinu, s minimem nežádoucích účinků, jsou pak transdermální formy fentanylu a buprenorfinu. Limitací transdermální aplikace je však pomalý nástup účinku a nemožnost rychlé úpravy dávky podle potřeby, zejména u průlomové bolesti. V těchto případech lze použít rychleji účinkující lékové formy fentanylu (bukální či sublingvální tablety nebo nosní sprej).

V úvodu léčby opioidy se doporučuje preventivní podání antiemetika/prokinetika metoklopramidu a laktulózového sirupu kvůli snížení rizika obstipace. Při použití opioidů je třeba zvýšené opatrnosti zejména u pacientů s neurotoxickou léčbou nebo stavy zvyšujícími riziko útlumu peristaltiky (mnohočetný myelom, bortezomib, thalidomid, vinkristin). V uvedených případech hrozí nebezpečí výrazné obstipace až paralytického ileu. U nemocných s horečnatými stavy se současnou neutropenií je třeba počítat se zrychlenou absorpcí transdermálně podaného opioidu.

V rámci léčby bolesti lze indikovat také koanalgetika ze skupiny antidepresiv a antiepileptik. U periferní neuropatické bolesti lze s výhodou podat gabapentin, pro spasmolytické účinky se využívá butylskopolamin nebo kombinace metamizolu s pitofenonem.

Závěr

Léčba bolesti je nedílnou součástí péče o pacienty s hematologickými malignitami. Je nezbytné, aby byla volena individuálně, přičemž ústřední roli v ní hrají opioidy pro svůj efekt, dobrou toleranci a nulovou hematologickou toxicitu.

(mkd)

Zdroj: Vokurka S. Léčba bolesti u pacientů s hematologickou malignitou. Acta Medicinae 2016; 5 (Suppl.): 36–37.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     5/5, hodnoceno 1x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Možnosti ovlivnění chronické nádorové bolesti

Bolest je jedním ze základních symptomů nádorového onemocnění a jako takovou je zapotřebí ji řešit multidisciplinárně. Základem je i dnes farmakoterapie, která může mít podle charakteru bolesti podobu kombinace léčiv. Neřešení bolesti zcela zbytečně snižuje kvalitu života, omezuje soběstačnost, vede ke zhoršení nutričního stavu, depresím, nespavosti a tím k nárůstu únavy či poklesu imunity. Může také vyústit v nutné hospitalizace pro nastavení vhodné léčby.

Transdermální náplasti s fentanylem a buprenorfinem v terapii nádorových bolestí

Bolest je jedním z nejčastějších symptomů maligního onemocnění. Terapie nádorové bolesti se obecně řídí třístupňovým žebříčkem Světové zdravotnické organizace (WHO). Letos publikovaný systematický přehled literatury se zabývá analgetiky III. stupně žebříčku ve formě transdermálních náplastí, konkrétně opioidy buprenorfinem a fentanylem.

Úspěšná léčba nádorové bolesti u pacientky s karcinomem plic − kazuistika

Bolest je jedním z nejobávanějších příznaků nemoci a pro pacienty, kteří mají pokročilé nádorové onemocnění, je zásadní. Efektivní tlumení bolesti má velký vliv na kvalitu života, jak vyplývá i z následující kazuistiky.



Všechny novinky

Kreditovaný kurz

 

Průlomová bolest v onkologické praxi

Autor kurzu: MUDr. Marek Sochor

 

Odborné společnosti

 
     

    Kongresy

     
     

    Časopisy

     
     

    Zajímavé odkazy