Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Kardiovaskulární rizika: Novinky
Kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Další...
 

Léčba dyslipidemií

Specializace: interní lékařství kardiologie praktické lékařství pro dospělé
Téma: Kardiovaskulární rizika

Vydáno: 16.3.2016

Léčba dyslipidemií

K velmi důležitým opatřením v prevenci kardiovaskulárních onemocnění patří léčba dyslipidemií. Pozornost je zaměřena především na hladiny celkového cholesterolu (T-c) a LDL cholesterolu (LDL-c), protože jsou ovlivnitelné změnami životního stylu a farmakoterapií a jejich snížení významně redukuje kardiovaskulární riziko.

Terapeutické cíle

Kardiovaskulární (KV) onemocnění vznikající v důsledku aterosklerózy a trombózy jsou hlavní příčinou předčasné mortality. Etiologie je multifaktoriální a zahrnuje faktory, které jsou snadno ovlivnitelné (kouření, nedostatek pohybu nebo dietní zvyklosti), dále faktory, jež lze modifikovat (hypertenze, diabetes, dyslipidemie), a v neposlední řadě faktory, které ovlivnit nelze (věk, mužské pohlaví). Primárním cílem léčby dyslipidemií je snížení LDL-c, protože jak ukázaly klinické studie, jeho pokles o 1 mmol/l redukuje KV mortalitu a morbiditu o 22 %.

Cílová hodnota LDL-c závisí na kardiovaskulárním riziku konkrétního pacienta. U osob s velmi vysokým rizikem je cílem snížit LDL-c pod 1,8 mmol/l nebo o 50 % výchozí hodnoty. Pro pacienty ve vysokém riziku je cílem snížit LDL-c pod 2,5 mmol/l, u pacientů ve středním riziku je doporučeno snížit LDL-c pod 3,0 mmol/l.

Hodnota LDL-c jako cíl léčby může byt nahrazena apolipoproteinem B (apoB), který může být dokonce lepším ukazatelem účinku terapie než LDL-c. Cílová hodnota apoB pro osoby ve velmi vysokém riziku je < 0,8 g/l a pro osoby ve vysokém riziku < 1,0 g/l. Doporučené cílové hodnoty non-HDL-c jsou o 0,8 mmol/l vyšší než cílové hodnoty LDL-c.

Stanovení KV rizika

Důležitou součástí výběru léčebného postupu u konkrétního pacienta je kategorizace individuálního KV rizika. Stanovuje se pomocí tabulek SCORE, jež odhadují riziko fatální aterosklerotické příhody v horizontu 10 let. V primární prevenci se používají tabulky specifické pro ČR. Za vysoké se považuje riziko ≥ 5 %. Tyto tabulky se nepoužívají pro pacienty, kteří jsou s ohledem na osobní či rodinnou anamnézu vždy ve vysokém nebo velmi vysokém riziku.

Ve velmi vysokém riziku jsou dle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2011 pacienti s manifestním KV onemocněním, subklinickou aterosklerózou (dokumentovanou invazivně či neinvazivně), diabetem mellitem (DM) 2. typu a DM 1. typu s orgánovým postižením, s rizikem podle tabulek SCORE ≥ 10 % a s chronickým renálním onemocněním (CKD) 3. a vyššího stupně s glomerulární filtrací (GF) < 1 ml/s/1,73 m2.

Do kategorie vysokého rizika jsou zařazeni pacienti s rizikem podle tabulek SCORE ≥ 5 % a < 10 % a osoby s jedním velmi vysokým rizikovým faktorem (např. těžkou hypertenzí).

Do středního rizika se řadí osoby se SCORE ≥ 1 % a < 5 %. Toto riziko je dále modifikováno faktory, jako jsou vyšší hladina triglyceridů (Tg), lipoproteinu (a), fibrinogenu, apoB, homocysteinu, předčasná ICHS v rodinné anamnéze, subklinická ateroskleróza, abdominální obezita nebo fyzická inaktivita.

Nízké riziko mají osoby se SCORE < 1 %.

V odhadu rizika má velký význam hodnota HDL-c. Existují samostatné tabulky SCORE pro hladiny HDL-c 0,8 mmol/l, 1,0 mmol/l, 4 mmol/l a 1,8 mmol/l.

Preventivní vyšetření krevních lipidů, tedy T-c, HDL-c, LDL-c, a triglyceridů (Tg), je doporučeno u dospělých mužů ve věku ≥ 40 let, žen ve věku ≥ 50 let (nebo u mladších časně postmenopauzálních žen) a u osob se zvýšeným rizikem KV onemocnění. Odběr krve na vyšetření krevních lipidů má být, pokud je to možné, proveden nalačno.

Terapie

Nefarmakologická opatření

Základem léčby jsou nefarmakologická opatření (dietní a režimová). Je doporučeno omezit příjem tuků na 25–35 % celkového energetického přijmu a nahradit nasycené tuky živočišného původu nenasycenými. Sacharidy mají tvořit 45–55 % celkového energetického přijmu, z toho jednoduché cukry mají být zastoupeny nejvýše 10 %. Je doporučeno omezit potraviny s vysokým obsahem fruktózy (negativní vliv na inzulinovou senzitivitu) a zvýšit příjem vlákniny na 25–40 g/den. Maximální denní příjem cholesterolu by měl činit 300 mg denně. Hladinu T-c a LDL-c snižují potraviny s obsahem rostlinných sterolů. Příjem ω3-polynenasycených mastných kyselin by měl být u osob s manifestní komplikací aterosklerózy v anamnéze 1 g/den. Je třeba omezit konzumaci alkoholu (u mužů na 20–30 g a u žen na 10–20 g denně). U obézních pacientů a pacientů s nadváhou je důležitá redukce hmotnosti (i snížení o 5–10 % významně sníží hladiny Tg i HDL-c). Z režimových opatření má význam zanechání kouření a zvýšení pohybové aktivity.

Možnosti farmakoterapie

Základem famakologické léčby dyslipidemií jsou statiny (inhibitory 3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A reduktázy). Bylo prokázáno, že významně snižují KV mortalitu i morbiditu. Dávky, jež redukují LDL-c o 50 %, snižují progresi nebo mohou navodit regresi koronární aterosklerózy.

Statiny jsou většinou dobře tolerovány. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je myopatie (incidence < 1/1000), která může velmi vzácně progredovat v rhabdomyolýzu. Ukazatelem statiny indukované myopatie je zvýšení hladiny kreatinkinázy (CK). Důvodem k přerušení léčby statiny je její zvýšení nad pětinásobek horní hranice normy zjištěné při dvou měřeních. Myopatie je častější u pacientů s multimorbiditou, při užívání kombinace více léčiv, u starších osob, u žen, při poruchách funkce jater a ledvin, hypotyreóze nebo při vyšší konzumaci alkoholu. Myalgie (bez zvýšení CK) se vyskytuje u 5–10 % pacientů. Ke snížení nežádoucích účinků přispívá výběr statinů s delším biologickým poločasem (atorvastatin, rosuvastatin) a jejich podávání obden či 2–3× týdně. K poškození jater dochází při léčbě statiny u 0,5–2 % léčených pacientů a závisí na jejich dávce. Za závažné je považováno zvýšení alaninaminotransferázy (ALT) nad trojnásobek horní hranice normy. Pokud zvýšení přetrvává, měla by být léčba statiny přerušena. Pro vyloučení pacientů, u kterých jsou statiny kontraindikovány, mají být před jejich nasazením vyšetřeny CK a ALT.

Sekvestranty žlučových kyselin (cholestyramin) mají nižší účinek na hladinu cholesterolu než statiny, neovlivňují HDL-c a mírně zvyšuji hladiny Tg. Bývají špatně snášené.

Mezi inhibitory vstřebávání cholesterolu patří ezetimib, jenž může snížit LDL-c o 15–22 % a v kombinaci se statiny vede jeho podávání k redukci LDL-c o dalších 15–20 %. Je velmi dobře snášen (k nejčastějším nežádoucím účinkům patří zvýšení jaterních enzymů a bolesti svalů).

Kyselina nikotinová (niacin) zvyšuje HDL-c až o 25 %, snižuje LDL-c o 15–18 % a Tg o 20–40 %. Jako jediné hypolipidemikum snižuje lipoprotein (a), a to o 30 %. Hlavním nežádoucím účinkem kyseliny nikotinové je kožní flush. Použití preparátů s prodlouženým uvolňováním a přidání laropiprantu (selektivního inhibitoru receptoru prostaglandinu D2) mělo tento nežádoucí účinek omezit. Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik léčiv (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA) v roce 2013 vyhodnotil poměr přínosů a rizik kombinace niacin/laropiprant jako negativní a na doporučení EMA byla registrace těchto přípravků pozastavena.

Fibráty jsou agonisté PPAR-α (receptorů proliferace peroxisomů typu alfa). Snižují především hladiny Tg a mírně zvyšují HDL-c. Nejčastějšími nežádoucími účinky fibrátů jsou myopatie a zvýšení jaterních enzymů. Riziko myopatie je srovnatelné se statiny a i kombinace statinu s fenofibrátem je relativně bezpečná.

Podávání ω3-mastných kyselin (kyselina eikosapentaenová [EPA] a dokosahexaenová [DHA]) v dávkách 2–4 g snižuje hladiny Tg asi o 30 %. Na ovlivnění výskytu KV příhod se podílejí pravděpodobně jiné jejich účinky, než je ovlivnění hladin lipidů.

Inhibitory PCSK9 (alirocumab, evolocumab) jsou novou třídou hypolipidemik. Jde o humánní monoklonální protilátky proti PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9). Navozují zvýšení počtu receptorů pro lipoprotein o nízké hustotě, což vede ke zvýšenému vychytávání částic LDL z plazmy, a tedy ke snížení LDL-c. Vhodně doplňují terapii statiny. Je možné je podávat v kombinaci se statinem nebo se statinem a dalšími hypolipidemiky u pacientů, u kterých není maximální tolerovanou dávkou statinu dosaženo cílových hladin LDL-c, eventuálně jako monoterapii či v kombinaci s dalšími hypolipidemiky u pacientů, kteří netolerují statin nebo u kterých je statin kontraindikován. Podávají se 1× za 2 týdny subkutánně do oblasti břicha, stehna nebo do horní části paže.

Individuální výběr léku

Lékem první volby u pacientů s hypercholesterolemií jsou statiny. Statin se vybírá podle procentuálního snížení LDL-c potřebného k dosažení jeho cílové hodnoty (podle KV rizika konkrétního nemocného). Odezva na léčbu je individuální a k dosažení cílové hodnoty LDL-c je často nezbytná úprava dávkovaní. Je třeba zvážit možné interakce s jinými léčivy a individuální snášenlivost statinů. U vysoce rizikových pacientů, kteří nedosahují cílových hodnot LDL-c, může byt použita kombinovaná léčba. Před jejím zahájením by však statiny měly být použity v nejvyšší tolerovatelné dávce. Při intoleranci statinů nebo při jejich kontraindikaci by mělo byt zváženo podání jiných hypolipidemik. U vysoce rizikových osob, jako jsou jedinci s familiární hypercholesterolemií, je možné pro dosažení cílových hodnot LDL-c použít i trojkombinaci látek.

U pacientů s hypertriglyceridemií hrozí při hodnotách Tg > 10 mmol/l akutní pankreatitida. Důležitá jsou nefarmakologická opatření a lékem volby jsou fibráty v kombinaci s ω3-mastnými kyselinami.

Hodnoty Tg nalačno by měly být < 1,7 mmol/l. U mnoha vysoce rizikových osob je častá kombinace zvýšených Tg a nízkého HDL-c (aterogenní dyslipidemie). Asi 1/3 Evropanů má hladiny Tg > 1,7 mmol/l a i při normální hladině LDL-c mají tito jedinci vysoké KV riziko. Primárním cílem je i zde dosažení cílové hodnoty LDL-c. Použití farmakoterapie ke snížení hladin Tg by mělo byt zváženo pouze u vysoce rizikových jedinců s hladinami Tg > 2,3 mmol/l, které nelze ovlivnit nefarmakologickými opatřeními. Lékem první volby ke snížení KV rizika u mírně zvýšených hladin Tg jsou statiny s vyšším hypolipidemickým potenciálem (atorvastatin, rosuvastatin, pitavastain).

Závěr

Nedílnou součástí léčby dyslipidemií jsou vždy nefarmakologická opatření (dietní a režimová). Léky první volby jsou pro většinu skupin pacientů statiny. Rozsáhlé klinické studie potvrdily jejich účinnost a bezpečnost. K dosažení cílové hodnoty T-c či LDL-c nebo k modifikaci Tg a HDL-c je někdy potřeba doplnit je dalším léčivem.

(blu)

Zdroje:
1. Soška V. a kol. Stanovisko výboru ČSAT k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2011. Vnitř. lék. 2013; 59 (2): 120–126.
2. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008–2010 and 2010–2012 Committees; Reiner Z., Catapano A. L., De Backer G. et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011 Jul; 32 (14): 1769–1818.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     3,6/5, hodnoceno 10x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Léčba dyslipidemií - doporučení pro praktické lékaře

Onemocnění kardiovaskulárního (KV) systému jsou nejčastější příčinou úmrtí v Evropě a jejich příčiny jsou multifaktoriální. Některé rizikové faktory KV onemocnění není možné ovlivnit (mužské pohlaví, věk), jiné však ovlivnit či zcela odstranit lze (kouření, stravovací návyky, nedostatek pohybu, vysoký krevní tlak, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemie). Mezi integrální součásti prevence KV onemocnění by měly patřit i vyhledávání a léčba dyslipidemií.

Statiny jsou účinné v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem mellitem 2. typu

Diabetici mají oproti normální populaci až čtyřnásobně zvýšené kardiovaskulární riziko. Samotné dosažení dobré glykemické kontroly není dostatečnou intervencí. Primární prevence kardiovaskulárních příhod se i u diabetiků opírá o modifikaci životního stylu, normalizaci krevního tlaku a snižování hodnot LDL, i když nejsou zvýšené nad běžnou normu. Podáváním atorvastatinu diabetikům druhého typu (T2DM) bez konvenční dyslipidemie se zabývala například studie CARDS.

Intenzivní terapie diabetu 2. typu v prevenci kardiovaskulárních chorob

Prevalence diabetu mellitu (DM) 2. typu v České republice neustále narůstá. V současné době je v naší zemi registrováno necelých 800 tisíc nemocných s tímto chronickým metabolickým onemocněním. Dispenzarizace a péče o tyto pacienty přitom spadá nejen do rukou specialistů diabetologů, ale také do ambulancí praktických lékařů. Ze současných poznatků vyplývá, že intenzivní terapie snižuje riziko mikro- i makrovaskulárních komplikací.



Všechny novinky