Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Aktuální číslo
Archiv čísel
Informace o časopisu
Redakce
 

RENÁLNÍ A HEPATOBILIÁRNÍ DYSFUNKCE PŘI CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI

Autoři: Douglas Mapel

Autoři - působiště: Lovelace Clinic Foundation, Health Services Research Division, Albuquerque, Nové Mexiko, USA

Článek: Curr Opin Pulm Med/CS 2014;11:37-43.
Počet zobrazení článku: 567x

Specializace: alergologie a imunologie pneumologie a ftizeologie
odemčeno odemčeno

Renal and hepatobiliary dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease
 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

Účel přehledu:
Tento přehledový článek se zabývá souvislostmi mezi chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a renálními a hepatobiliárními onemocněními, s důrazem na epidemiologické a klinické důsledky a současné znalosti patofyziologických mechanismů a rizikových faktorů.

Nové poznatky:
Při CHOPN dochází k narušení glomerulární filtrace, retence sodíku a vylučování odpadních látek; tyto funkce jsou citlivé na hypoxémii a hyperkapnii a odlišně reagují na oxygenoterapii a inhibici angiotensin‑konvertujícího enzymu. Nový pohled na možné příčinné mechanismy onemocnění ledvin při CHOPN přinášejí nové poznatky o vlivu hypoxie na progresi chronického renálního selhání a lepší chápání vztahu mezi CHOPN, sníženou poddajností tepen a poškozením renálních glomerulů. Kromě dobře známé souvislosti mezi cor pulmonale a pasivním jaterním městnáním bylo o vztahu mezi CHOPN a onemocněním jater dosud známo jen málo. V populačních studiích z poslední doby se prokázalo, že u pacientů s CHOPN je významně zvýšeno riziko specifických onemocnění hepatobiliárního systému.

Souhrn:
Renální komplikace při CHOPN jsou časté především u pacientů s hypoxémií a hyperkapnií. V jejich patofyziologii hrají roli renální endokrinní mechanismy, tkáňová hypoxie a cévní rezistence, ale jejich příčinný vztah dosud nebyl zcela pochopen. U pacientů s CHOPN je zvýšené riziko rozvoje hepatobiliárního onemocnění a asymptomatického zvýšení koncentrace jaterních transamináz, naštěstí s poměrně nízkou prevalencí.

Klíčová slova:
epidemiologie, hepatobiliární, chronická obstrukční plicní nemoc, ledviny, renální

 

ÚVOD

V péči o pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) představují hlavní problém komorbidity, a to z důvodu jejich velmi častého výskytu. V analýze 179 544 pacientů s CHOPN v USA trpělo 32,7 % jedním dalším závažným chronickým onemocněním a 39 % dvěma či více onemocněními [1]. Publikace o četných chronických problémech spojených s CHOPN však obsahují jen poměrně omezené množství údajů o incidenci a prevalenci onemocnění ledvin a jater. Důvody nejsou jasné, ale možným vysvětlením je to, že pacienti se zjištěným onemocněním ledvin nebo jater nejsou většinou do klinických studií zařazováni a ti, u nichž je při kontrolním vyšetření zjištěno abnormální zvýšení hodnot renálních parametrů nebo jaterních trans­amináz, bývají většinou ze studií vyloučeni. Dalším možným vysvětlením nedostatku údajů je skutečnost, že onemocnění ledvin a jater v porovnání s onemocněním srdce, plicním karcinomem nebo jinými závažnými komorbiditami CHOPN vedou méně často ke klinickým projevům.

Nicméně renální a hepatální komplikace spojené s CHOPN byly rozpoznány dokonce dříve, než bylo začátkem 60. let 20. století vytvořeno paradigma CHOPN. Již dlouho předtím, než byly pochopeny mechanismy systémového zánětu CHOPN, byly popsány neuroendokrinní účinky CHOPN na renální funkce a vliv hypoxémie a hyperkapnie na průtok krve ledvinou. Účelem tohoto přehledového článku je prozkoumat vztahy mezi CHOPN a onemocněním ledvin a jater, především epidemiologické poznatky, patofyziologické mechanismy a faktory ovlivňující výsledné klinické ukazatele.

CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC A ONEMOCNĚNÍ LEDVIN – EPIDEMIOLOGIE

Údaje o incidenci, prevalenci a rizikových faktorech pro rozvoj onemocnění ledvin při CHOPN pocházejí z řady různých studií a od různých populací (tab. 1). V nejrozsáhlejší dostupné populační analýze komorbidit CHOPN zkoumali Baty a spol. [2••] každou hospitalizaci pro CHOPN ve Švýcarsku v letech 2002–2010 a porovnávali diagnostikované komorbidity u 340 948 případů přijetí do nemocnice s CHOPN (představujících 160 317 jednotlivých pacientů) stejného věku a pohlaví s 340 948 případy přijetí k hospitalizaci bez CHOPN. Komorbidity byly klasifikovány podle kódovacího systému Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN‑10). Prevalence onemocnění ledvin byla významně zvýšena ve čtyřech různých kategoriích: akutní renální selhání (1,80 % oproti 0,89 %), chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disease, CKD) (4,39 % oproti 2,13 %), nespecifikované CKD (4,64 % oproti 2,25 %) a nespecifikované renální selhání (3,03 % oproti 1,67 %). Ačkoli všechny rozdíly byly velmi významné (p < 0,001), onemocnění ledvin se nedostalo mezi 10 nejčastějších komorbidit CHOPN ve smyslu prevalence nebo poměru šancí (odds ratio, OR) rizika.

Tab. 1. Chronická obstrukční plicní nemoc a onemocnění ledvin – epidemiologie a rizikové faktory

Provedli jsme průřezovou populační studii u všech pacientů s CHOPN v péči jednoho zdravotního systému na jihozápadě USA [3••]. Pro odhad zvýšeného rizika renálního selhání a nediagnostikované renální insuficience spojených s CHOPN jsme porovnali každý případ CHOPN s třemi pacienty bez CHOPN odpovídajícího věku a pohlaví. Také jsme zkoumali rozdíly v užívání potenciálně nefrotoxických léčiv v obou skupinách. V 2 284 případech byl zjištěn přibližně dvojnásobný výskyt akutního renálního selhání (1,4 % oproti 0,6 %; p < 0,01) a trojnásobná prevalence diagnostikovaného chronického renálního selhání (chronic renal failure, CRF) v porovnání s kontrolními osobami (2,9 % oproti 0,8 %; p < 0,01). Běžně docházelo také ke zvýšení hodnot renálních parametrů: v 27,1 % případů s CHOPN se během studie vyskytla minimálně jedna abnormální hodnota kreatininu v porovnání s 16,7 % u kontrolních osob. Po dobu tří let trvání studie byla pacientům s CHOPN v 17,6 % předepsána potenciálně nefrotoxická léčiva v porovnání s 13,6 % u kontrolních osob. Nezohlednili jsme však rozdíly v dalších komorbiditách, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, k nimž při CHOPN dochází, jak jsme již ukázali, daleko častěji [4]. Polypragmazie byla popsána jako velmi častý problém i v jiných populacích pacientů s CHOPN a CRF [5].

V populační průřezové analýze komorbidit v kohortě pacientů v primární péči ze španělského Madridu byla prevalence chronických onemocnění u 3 124 nemocných s CHOPN porovnávána s očekávanou prevalencí v této populaci korigovanou na věk a pohlaví [6•]. Více než 90 % pacientů s CHOPN v této kohortě mělo alespoň jedno další chronické onemocnění, nejčastěji hypertenzi (52 %). CRF bylo diagnostikováno celkem v 6,3 % – v 7,1 % u mužů a v 3,9 % u žen. Celková vypočítaná prevalence byla oproti očekávání o 28 % vyšší, ale nedosáhla úplně statistické významnosti (poměr standardizované prevalence: 1,28; 95% interval spolehlivosti (confidence interval, CI): 0,96–1,59).

Prevalence CRF byla u mužů vyšší než u žen také v registru 8 712 pacientů s CHOPN ze Švédska léčených dlouhodobou domácí oxygenoterapií [7•]. Prevalence CRF činila u žen 1,5 % a u mužů 2,6 %, korigovaný OR byl 0,58 (p < 0,001). Rozdíly v prevalenci podle pohlaví byly zjištěny i u dalších komorbidit: u žen byly častější hypertenze, osteoporóza, revmatoidní artritida a psychické poruchy, u mužů pak arytmie, onemocnění srdce a nádorová onemocnění. Rozdíly v komorbiditách však nevysvětlily vyšší míru přežití žen s CHOPN v této kohortě [poměr rizik (hazard ratio, HR): 0,73 (95% CI: 0,68–0,77)].

Faktory spojené s nediagnostikovaným renálním selháním, definovaným jako míra glomerulární filtrace (GF) nižší než 60 ml/min/1,73 m2 podle Cockcroftovy‑Gaultovy rovnice, byly zkoumány v kohortě 433 pacientů v norské longitudinální kohortové studii [8•]. Pacienti se známým renálním selháním byli z této nerandomizované studie vyloučeni. V dané kohortě měly ženy vyšší prevalenci snížené GF (9,6 %) než muži (5,1 %). Celková prevalence nediagnostikovaného renálního selhání u pacientů s CHOPN (6,9 %) byla mnohem vyšší než v podobné porovnávané skupině (0,8 %). K dalším faktorům spojeným s onemocněním ledvin patřily vyšší věk, kachexie, užívání inhalačních kortikosteroidů a zánětlivé markery v séru včetně tumor‑nekrotizujícího faktoru (TNF).

V podobné studii z Itálie bylo u 356 starších ambulantně léčených pacientů s CHOPN provedeno podrobné vyšetření za účelem zjištění prevalence CRF (abnormální hodnoty kreatininu a GF) a „skrytého“ renálního selhání (normální hodnota kreatininu, ale snížení GF) v porovnání s kohortou osob odpovídajícího věku a pohlaví [9]. CHOPN byla u každého pacienta potvrzena funkčními testy a podrobným fyzikálním a laboratorním vyšetřením. Prevalence zjevného a skrytého CRF byla u pacientů s CHOPN 22,2 %, resp. 20,8 %, v porovnání s 13,4 % a 10 % u kontrolních osob. V mnohorozměrných modelech koreloval věk, diabetes mellitus, hypoalbuminémie a muskuloskeletální onemocnění významně se skrytým CRF, zatímco věk, zvýšený index tělesné hmotnosti (BMI) a diabetes významně souvisely se zjevným CRF.

Vztah mezi renálními funkcemi a mírou závažnosti emfyzému byl zkoumán v kohortě 508 pacientů s CHOPN zařazených do longitudinální klinické studie [10•]. Každý pacient byl komplexně vyšetřen včetně provedení výpočetní tomografie (computed tomography, CT) hrudníku, na jehož základě byl vyhodnocen percentuální podíl emfyzému radiologem i pomocí počítačové analýzy regionálního postižení. V jednorozměrné i v mnohorozměrné analýze byla nalezena korelace GF a koncentrace kreatininu se závažností emfyzému, nikoli však s mírou závažnosti obstrukce zjištěné při spirometrii. Jediným dalším klinickým faktorem spojeným se zhoršením renálních funkcí v této populaci pacientů s CHOPN byla hypertenze, ale prevalence diabetu a dalších známých rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění ledvin byla v této kohortě poměrně nízká. Autoři také testovali hypotézu selhání pravého srdce jako přídatné příčiny renální insuficience při CHOPN, avšak zařazení sérových koncentrací N‑terminálního mozkového natriuretického peptidu do statistických modelů neovlivnilo vztah mezi emfyzémem a onemocněním ledvin.

ONEMOCNĚNÍ LEDVIN PŘI CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI – DOPAD NA VÝSLEDNÉ KLINICKÉ UKAZATELE

Vztah mezi CHOPN a onemocněním ledvin a jejich vliv na výsledné klinické ukazatele je možné zkoumat ze tří různých pohledů: a) jaký vliv má renální selhání na prognózu pacientů s CHOPN, b) jaký vliv má CHOPN na prognózu pacientů s CKD, c) jaký vliv mají obě onemocnění na úspěšnost složitých léčebných postupů u těchto pacientů.

Singanayagam a spol. [11••] zveřejnili systematický přehled publikací, v němž zkoumali prediktory mortality pacientů hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN. Metaanalýza zahrnovala celkem 37 článků obsahujících údaje o 189 772 sledovaných jedincích. Výsledné ukazatele byly stratifikovány jako krátkodobá mortalita (90 a méně dnů) a dlouhodobá mortalita (90 dnů až 2 roky od vstupní prezentace). Renální selhání bylo spolu s dalšími 11 prognostickými faktory [věk, mužské pohlaví, nízký BMI, srdeční selhání, zmatenost, dlouhodobá oxygenoterapie, otoky dolních končetin, 4. stadium CHOPN podle Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD), cor pulmonale, acidémie a zvýšená koncentrace troponinu] spojeno s významným zvýšením krátkodobé mortality. Renální selhání však nebylo mezi devíti prognostickými faktory [věk, nízký BMI, srdeční selhání, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, malignita, jednosekundová usilovná vitální kapacita (FEV1), dlouhodobá oxygenoterapie a parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) při přijetí do nemocnice] významně spojenými s dlouhodobou mortalitou. U 100 206 jedinců v analýze srovnatelných údajů renální selhání zdvojnásobilo riziko krátkodobé mortality (OR: 1,97; 95% CI: 1,31–2,94), avšak konečný odhad napříč zahrnutými studiemi byl značně proměnlivý.

Prognostické faktory u pacientů s CHOPN, včetně rizika hospitalizace a mortality, byly hodnoceny v prospektivní studii zahrnující 288 jedinců hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN a následně sledovaných po dobu až sedmi let [12]. Nejčastější komorbiditou byla hypertenze (64,2 %), následovaná CRF (26,3 %), diabetem (25,3 %) a onemocněními srdce (22,1 %). Avšak u chronických onemocnění bylo riziko úmrtí spojeno pouze s přítomností cor pulmonale, ischemické choroby srdeční a nádorového onemocnění plic. Počet a délka hospitalizací byly primárně závislé na míře závažnosti plicního onemocnění, nikoli na renálním selhání.

Kent a spol. [13•] zkoumali vliv CHOPN na kohortu 769 984 dialyzovaných pacientů zařazených do amerického registru US Renal Data System Registry v období od května 1995 do prosince 2004. Celková prevalence diagnostikované CHOPN byla 7,5 % a během sledovaného období vzrostla z 6,7 % na 8,1 %. CHOPN souvisela s pokročilým věkem, kardiovaskulárními onemocněními, nádorovými onemocněními, malnutricí, špatným stavem výkonnosti a s aktuálním kuřáctvím cigaret. U pacientů s CHOPN byla zjištěna významně vyšší mortalita [relativní riziko (RR): 1,20; 95% CI: 1,18–1,21], což se týkalo zejména současných kuřáků (RR: 1,28; 95% CI: 1,25–1,32). Pravděpodobnost doporučení k provedení transplantace ledviny byla u pacientů s CHOPN o mnoho nižší.

Renální onemocnění a CHOPN jsou významně spojeny s aterosklerózou, což vedlo van Gestela a spol. [14] ke zkoumání vlivu CHOPN a onemocnění ledvin na úspěšnost operací periferních cév (operace břišní aorty, karotická endarter­ektomie nebo rekonstrukční operace tepen dolních končetin) u 3 371 pacientů. V době operace bylo CKD zjištěno u 27 % a CHOPN u 39 % jedinců této kohorty. Prevalence CHOPN byla u jedinců s CKD vyšší (46 %) než u jedinců bez něj (36 %) a vzrůstala s poklesem GF. Lineární vztah mezi závažností obstrukční poruchy dýchacích cest a výchozím rizikem rozvoje CKD však nebyl prokázán. Při dlouhodobém sledování byla středně těžká a těžká CHOPN mezi jedinci s CKD spojena se zvýšenou mortalitou v jednorozměrné i v mnohorozměrné analýze.

Rizikové faktory pro vznik akutního pooperačního renálního selhání byly zkoumány v prospektivní studii zahrnující 769 pacientů, kteří podstoupili kardiochirurgický výkon v jednom univerzitním nemocničním zařízení v Brazílii [15]. U 78 pacientů (10 % kohorty) došlo po operaci k rozvoji renálního selhání, z toho 18 vyžadovalo dialýzu. Výchozí prevalence diagnostikované CHOPN byla jen 4,3 %, ale u pacientů s CHOPN bylo čtyřikrát vyšší riziko rozvoje renálního selhání (korigovaný OR: 4,11; 95% CI: 1,63–10,4).

MECHANISMY RENÁLNÍ DYSFUNKCE A POŠKOZENÍ PŘI CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI

Problémy s abnormální exkrecí sodíku a retencí vody byly před více než půl stoletím pozorovány u pacientů s chronickou bronchitidou, především pokud měli chronickou hypoxémii nebo hyperkapnii [16]. Nejprve byly považovány za důsledek cor pulmonale, které vede k poklesu průtoku krve ledvinou a GF, zvyšuje koncentrace aldosteronu a může také vést k abnormální sekreci antidiuretického hormonu [17,18]. Další výzkum však prokázal, že renální endokrinní abnormality nebyly dostatečným vysvětlením renální dysfunkce při CHOPN. Nejprve zrekapitulujeme vlivy renální hypoxie, hyperkapnie a endokrinních abnormalit ovlivňujících funkce ledvin a poté novější vaskulární teorie.

Hypoxémie, hyperkapnie a renální endokrinní změny

Ačkoli jsou hodnoty renálních hormonů při CHOPN zvýšené, snahy cíleně ovlivnit tyto mechanismy nebyly úspěšné. Ve studii u pacientů s CHOPN a chronickou hypoxémií se zvýšené sérové koncentrace aldosteronu snížily po podání inhibitoru angiotensin‑konvertujícího enzymu (ACE), avšak exkrece sodíku se nezlepšila. Retence sodíku nebyla tedy řízena aldosteronem [19]. V jiné studii bylo prokázáno významné zvýšení vylučování dopaminu močí, plazmatické reninové aktivity a především atriálního natriuretického peptidu během akutních exacerbací CHOPN [20]. V této a dalších studiích se prokázalo, že oxygenoterapie zlepšila exkreci sodíku ledvinami, ale neměla žádný vliv na koncentrace uvedených renálních hormonů [21,22].

Relativní významnost hypoxémie oproti hyperkapnii v jednotlivých studiích a zkoumaných populacích kolísala. Již v minulosti vědci zaznamenali, že abnormální exkrece sodíku byla velmi častá u pacientů s chronickou hyperkapnií, ale vzácná u jedinců s pouhou hypoxémií bez hyperkapnie [23,24]. Sharkey a spol. [24] zjistili ve studii u 14 pacientů s akutní exacerbací CHOPN, že renovaskulární rezistence byla u pacientů s hypoxémií zvýšená, ale po podání kyslíku klesla. Následné přidání pouhého 1 litru oxidu uhličitého (CO2) za minutu však renovaskulární rezistenci opět zvýšilo, což naznačuje, že CO2 má výraznější účinek.

V jiné studii se zkoumal vliv dlouhodobé oxygenoterapie u 19 pacientů s CHOPN, kteří měli normální výchozí hodnoty kreatininu, ale noční hypoxémii [25]. Při vstupu do studie byly renální funkce, měřené jako clearance podaného inulinu a para‑aminohippurátu, snížené o 35 %, resp. 45 %, zatímco filtrační frakce (clearance inulinu / clearance para‑aminohippurátu) byla o 31 % vyšší oproti normě. Nižší výchozí noční saturace kyslíkem korelovala s větším zlepšením filtrační frakce po oxygenoterapii (r = 0,73; p < 0,05). Po šesti měsících oxygenoterapie nedošlo k celkové změně renálních funkcí, ale vlivem změn hodnot CO2 (PaCO2) se změnila clearance sodíku. Lze tedy konstatovat, že renální funkce byly při CHOPN snížené a filtrační frakce se zlepšila při dlouhodobé oxygenoterapii výhradně u pacientů s těžkou hypoxémií před léčbou. Clearance sodíku vzrostla, pokud nebylo zlepšení okysličení spojeno s nárůstem PaCO2, z čehož – stejně jako ve studii Sharkeyho a spol. [24] – vyplývá, že retence PaCO2 je ve vztahu mezi CHOPN a renálními funkcemi klíčovým faktorem.

Naproti tomu ve třetí studii se zkoumaly vlivy oxygenoterapie na hemodynamiku a funkce ledvin u 12 pacientů s CHOPN, kteří měli hraniční denní hypoxémii (PaO2 průměrně 56 mm Hg) [26]. Okysličení zlepšilo GF, exkreci sodíku a diurézu, ale neovlivnilo průtok plazmy ledvinou. Na rozdíl od předchozích dvou studií se tyto změny odehrály i přes mírný nárůst PCO2 a naznačily, že oxygenoterapie vedla k renálnímu zlepšení nezávisle na hyperkapnii.

Další studie u 25 pacientů se stabilní CHOPN přinesla zcela jiné výsledky [27]. Stejně jako v jiných studiích byly hyperkapnie a zhoršení plicních funkcí jasně spojeny s edémem, nízkou diurézou, nízkou GF, malým průtokem krve ledvinou a vysokou renovaskulární rezistencí. Avšak hypoxémie nebyla spojena se stavem renálních funkcí a hypoxie neměla významný vliv na retenci sodíku či tekutin. Nesrovnalosti mezi těmito studiemi mohou být částečně dány malou velikostí zkoumaných populací a jejich různorodostí, odlišností klinických situací (např. akutní exacerbace CHOPN oproti klinicky stabilizovaným pacientům) a metodologickými odlišnostmi.

Ačkoli úloha hypoxémie v uvedených klinických studiích s CHOPN není jednoznačná, úloha hypoxie jako důležitého biologického mechanismu u terminálního selhání ledvin byla potvrzena [28]. Hypoxie renálních tubulárních buněk vede buď k apoptóze, nebo k diferenciaci epitelových a mezenchymových buněk ve fibroblasty, což vede k tubulointersticiální fibróze a ke zhoršení difuze kyslíku a tím i k začarovanému kruhu progrese jizvení. Mnohé ze známých renálních endokrinních abnormalit spojených s CHOPN, jako je zvýšení koncentrace angiotensinu, snižují přísun kyslíku konstrikcí eferentních arteriol, čímž také snižují účinnou utilizaci kyslíku při oxidačním stresu. Napětí kyslíku v ledvinách je za normálních okolností poměrně nízké (od 10 mm Hg ve dřeni do 30 mm Hg v kůře), což vede k jejich citlivosti na snížení dodávky kyslíku vlivem zhoršeného prokrvení, anémie nebo nízké saturace kyslíkem. Jen poměrně málo klinických studií se zabývalo chronickou hypoxémií způsobenou onemocněním plic nebo spánkovou apnoí jako nezávislým rizikovým faktorem pro pokles renálních funkcí [29], ale četné základní studie renální patofyziologie ukazují řadu možných příčinných mechanismů souvisejících s okysličením.

Chronická obstrukční plicní nemoc a poškození cév

Ve studiích z poslední doby se pozornost přesouvá od renálních endokrinních abnormalit k poškození velkých a malých cév. Je již známo, že průtok krve ledvinou bývá během akutních exacerbací snížen, a je tedy logické předpokládat, že pacienti s těžkou CHOPN mají sníženou nebo nulovou rezervu renálních funkcí, což by mohlo hrát roli v tvorbě otoků. Sharkey a spol. [30] zkoumali u pacientů se stabilní CHOPN rezervu renálních funkcí, což je normální zvýšení průtoku krve ledvinou po proteinové zátěži. Jako samostatný parametr průtoku krve ledvinou byl měřen index pulsatility – index renovaskulární rezistence – neinvazivně pomocí dopplerovské ultrasonografie na začátku a po proteinové zátěži 250 g masa. U zdravých jedinců poklesl index pulsatility po proteinové zátěži z 1,04 na 0,84 (p < 0,001), zatímco u pacientů s CHOPN nedošlo k žádným významným změnám (výchozí index pulsatility 1,04; index pulsatility po proteinové zátěži 1,08). U pacientů s hyperkapnií index pulsatility dokonce vzrostl z výchozí hodnoty 1,03 na 1,12 po proteinové zátěži (p = 0,06), což poukazuje na jeden z mechanismů, který u pacientů s CHOPN a hyperkapnií způsobuje zvýšené riziko renálního selhání. V jiné studii se zkoumala rezerva renálních funkcí u stabilizovaných pacientů s CHOPN a zjistilo se, že snížená funkční rezerva byla detekovatelná také v případě mírného onemocnění a korelovala se závažností obstrukce dýchacích cest [31••]. Kromě toho byla nižší rezerva renálních funkcí zjištěna u jedinců s vyšší sérovou koncentrací TNFα, což naznačuje možnou příčinnou souvislost mezi systémovým zánětem při CHOPN a renálním poškozením.

Endoteliny jsou bílkoviny tvořené cévním endotelem, které způsobují konstrikci cév. Fungují v rovnováze s dalšími mechanismy regulace regionální perfuze, ale pokud je jejich exprese nadměrná, přispívají k rozvoji systémové hypertenze, a pokud dojde k jejich nadprodukci v plicích, vedou k plicní hypertenzi. Sofia a spol. [32] zkoumali pulmonální a renální clearance endotelinu u devíti pacientů během akutní exacerbace CHOPN, aby zjistili, zda endoteliny ovlivňují renální odpověď na hypoxémii a hyperkapnii. Ačkoli absolutní sérové koncentrace endotelinů se významně nelišily, 24hodinová exkrece endotelinů močí byla u pacientů s CHOPN v porovnání s kontrolními osobami významně vyšší, a to jak během exacerbace, tak po zotavení. GF činila u pacientů s CHOPN během exacerbace 69,4 ml/min/1,73 m2 a vzrostla na 95,5 ml/min/1,73 m2 po zotavení (p < 0,001). Korigovaná renální clearance endotelinu významně korelovala s hodnotami GF během exacerbace (r = –0,81; p < 0,05), ale ne po zotavení. Změny hodnot endotelinů byly také spojeny se změnami PaCO2 (r = 0,83; p < 0,001) a PaO2 (r = –0,73; p < 0,05). Z uvedeného vyplývá, že akutní exacerbace CHOPN vede ke zvýšení tvorby endotelinů v ledvinách, která je částečně reverzibilní, a endoteliny jsou tedy společnými mediátory CHOPN a funkcí ledvin.

Albuminurie je odrazem zvýšené permeability glomerulu způsobené mikrovaskulárním poškozením. To je u pacientů s diabetem a hypertenzí i u osob netrpících chronickým onemocněním spojeno s tuhostí tepen. Poměr albumin/kreatinin v moči je měřítkem poklesu renálních funkcí; stoupá při CHOPN a negativně koreluje s hodnotami PaO2 v tepenné krvi [33]. John a spol. [34••] zkoumali u 52 pacientů s CHOPN a u 34 kontrolních osob vztah mezi rychlostí pulsové vlny v aortě jako měřítka tuhosti tepen a poměrem albumin/kreatinin v moči. U pacientů s CHOPN byl poměr albumin/kreatinin v moči vyšší a přímo souvisel s obstrukcí dýchacích cest. Rychlost pulsové vlny v aortě byla při CHOPN vyšší a korelovala s poměrem albumin/kreatinin v moči u všech jedinců, včetně těch s CHOPN. Z uvedeného vyplývá, že tuhost tepen při CHOPN souvisí s albuminurií, a glomerulární mikrovaskulární poškození je tedy dalším příčinným mechanismem poškození ledvin při CHOPN.

CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC A ONEMOCNĚNÍ JATER

Pasivní jaterní městnání při cor pulmonale bylo již v minulosti rozpoznáno jako komplikace CHOPN v pokročilém stadiu, ale od té doby bylo provedeno jen několik málo analýz komorbidit CHOPN, které zahrnovaly hepatobiliární onemocnění [16].

Baty a spol. [2••] v celonárodním přehledu všech přijetí k hospitalizaci pro CHOPN ve Švýcarsku zaznamenali 1,15% prevalenci alkoholické cirhózy jater u jedinců s CHOPN v porovnání s 0,45% prevalencí u kontrolních osob odpovídajícího věku a pohlaví (p < 0,001), avšak neuvedli žádné jiné podkategorie onemocnění jater (tab. 2). Zjistili, že u pacientů s CHOPN bylo výrazně vyšší riziko poruch souvisejících s konzumací alkoholu oproti kontrolním osobám (u zneužívání alkoholu 1,58 % oproti 0,39 %; u syndromu závislosti na alkoholu 5,26 % oproti 1,39 %). Zajímavé bylo, že ze tří analyzovaných podtypů CHOPN (emfyzém, chronická bronchitida a astma) byl abúzus alkoholu nejvyšší u jedinců s chronickou bronchitidou.

Tab. 2. Chronická obstrukční plicní nemoc a hepatobiliární onemocnění – epidemiologie a rizikové faktory

García‑Olmos a spol. [6•] v populační kohortě pacientů s CHOPN ve Španělsku zaznamenali celkovou prevalenci chronického onemocnění jater ve výši 4,99 %, a to výrazně vyšší u mužů (5,72 %) než u žen (2,67 %). Chronické onemocnění jater se vyskytovalo mezi 10 chronickými onemocněními, jejichž prevalence byla významně vyšší, než se očekávalo (poměr standardizované prevalence: 1,89; 95% CI: 1,37–2,42).

V naší studii případů a kontrol [3••] zahrnující 2 284 pacientů s CHOPN jsme zjistili, že u pacientů s CHOPN nebylo častěji diagnostikováno onemocnění jater, ale bylo diagnostikováno více onemocnění žlučníku (2,76 % oproti 1,63 %; p < 0,001). Pacienti s CHOPN měli oproti kontrolním osobám vyšší pravděpodobnost zvýšení koncentrací transamináz na přinejmenším více než dvojnásobek horní hranice normy (u alaninaminotransferázy 3,2 % oproti 1,8 %; u aspartát­aminotransferázy 4,5 % oproti 2,7 %; p < 0,01 pro oba případy). Také jsme zjistili, že během tří let trvání studie byla pacientům s CHOPN předepisována potenciálně více hepatotoxická léčiva (27,4 preskripce u pacientů s CHOPN oproti 19,9 u kontrolních osob; p < 0,001).

Prevalence onemocnění jater a jejich vliv na náklady byly zkoumány jako součást retrospektivní analýzy komorbidit typu případ–kontrola u 1 388 pacientů s CHOPN v severovýchodní části USA [35]. Pacienti byli pojištěnci systému Medicaid a museli tedy spadat do věkového rozmezí 40–64 let. Prevalence mírného onemocnění jater byla 2,95 % v porovnání s 1,59 % u kontrolních osob (OR: 1,89; 95% CI: 1,23–2,91). Korigované průměrné roční náklady na jednoho pacienta s CHOPN v této kohortě byly 7 603 USD v porovnání s 5 732 USD u kontrolních osob (USD pro rok 2001). U pacientů s CHOPN, kteří zároveň měli mírné onemocnění jater, byly průměrné roční náklady 14 331 USD oproti 8 281 USD u kontrolních osob s mírným onemocněním jater, což představuje přírůstkový rozdíl nákladů 6 050 USD. Toto byl třetí nejvyšší přírůstkový narůst výdajů ze všech komorbidit při CHOPN, který překonaly jen diabetes s komplikacemi a vředová nemoc žaludku.

ZÁVĚR

CHOPN byla v roce 2010 podle studie Global Burden of ­Disease Study [36•] celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí a celkově devátou hlavní příčinou ztracených let života. Z tohoto důvodu je zátěž méně častých komorbidit CHOPN, jako jsou onemocnění ledvin a jater, pro zdravotnický systém stále dosti významná. Mechanismy onemocnění ledvin při CHOPN jsou velmi komplexní a ne zcela probádané, což je částečně způsobeno různorodostí pacientů s CHOPN. Nicméně některé možné příčinné souvislosti pomáhá osvětlit uznání důležitosti hypoxie a systémového zánětu v patofyziologii chronického renálního selhání. Vztahy mezi hepatobiliárními onemocněními a CHOPN jsou méně známé, avšak v populačních studiích případů a kontrol je shodně nalézáno jejich zvýšené riziko.

Prohlášení

Žádné.

Střet zájmů

Autor v minulosti získal výzkumný grant od společnosti Pfizer Pharmaceuticals pro analýzu epidemiologie onemocnění ledvin a jater při CHOPN.

Adresa pro korespondenci:

Douglas Mapel, MD, MPH, FCCP,

Lovelace Clinic Foundation,

Health Services Research Division,

2309 Renard Place SE, Suite 103,

Albuquerque, NM 87106‑4264, USA

E‑mail: DMapel@comcast.net

Literatura

Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto:
• = významné,
•• = mimořádně významné.
1. Schneider KM, O’Donnell BE, Dean D. Prevalence of multiple chronic conditions in the United States’ Medicare population. Health Qual Life Outcomes 2009; 7:82.
2. Baty F, Putora PM, Isenring B, et al. Comorbidities and burden of COPD: a population based case‑control study. PLoS One 2013; 8:e63285.
•• Nejrozsáhlejší a nejkomplexnější populační analýza komorbidit CHOPN, zahrnující všechny hospitalizace pro CHOPN ve Švýcarsku v letech 2002–2010.
3. Mapel DW, Marton JP. Prevalence of renal and hepatobiliary disease, laboratory abnormalities, and potentially toxic medication exposures among persons with COPD. Int J Chron Obstruct Pulm Dis 2013; 8:127–134.
•• Populační analýza typu případ–kontrola s unikátními údaji o prevalenci podle specifické kategorie MKN‑9, s výsledky laboratorních vyšetření a s informacemi o užívání léčiv, která mohou přispívat k poškození ledvin a jater.
4. Mapel DW, Hurley JS, Frost FJ, et al. Healthcare utilization in chronic obstructive pulmonary disease. A case‑control study in a health maintenance organization. Arch Intern Med 2000; 160:2653–2658.
5. Nobili A, Marengoni A, Tettamanti M, et al. Association between clusters of diseases and polypharmacy in hospitalized elderly patients: results from the REPOSI study. Eur J Intern Med 2011; 22:597–602.
6. García‑Olmos L, Alberquilla A, Ayala V, et al. Comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease in family practice: a cross sectional study. BMC Fam Pract 2013; 14:11.
• Komplexní hodnocení komorbidit u 3 124 pacientů s CHOPN nalezených v síti primární péče ve španělském Madridu.
7. Ekstrom MP, Jogreus C, Strom KE. Comorbidity and sex‑related differences in mortality in oxygen‑dependent chronic obstructive pulmonary disease. PLoS One 2012; 7:e35806.
• Podrobné informace o prevalenci specifických komorbidit podle pohlaví v kohortě s těžkou CHOPN.
8. Gjerde B, Bakke PS, Ueland T, et al. The prevalence of undiagnosed renal failure in a cohort of COPD patients in western Norway. Respir Med 2012; 106:361–366.
• Jedna z malého počtu studií zahrnujících podrobnou analýzu rizikových faktorů.
9. Incalzi RA, Corsonello A, Pedone C, et al. Chronic renal failure: a neglec­ted comorbidity of COPD. Chest 2010; 137:831–837.
10. Chandra D, Stamm JA, Palevsky PM, et al. The relationship between pulmonary emphysema and kidney function in smokers. Chest 2012; 142:655–662.
• Jediná studie zahrnující CT vyšetření v rozsáhlé výzkumné kohortě.
11. Singanayagam A, Schembri S, Chalmers JD. Predictors of mortality in hospitalized adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc 2013; 10:81–89.
•• Metaanalýza 37 článků a 189 772 pacientů obsahující podrobné informace o specifických komorbiditách.
12. Terzano C, Conti V, Di Stefano F, et al. Comorbidity, hospitalization, and mortality in COPD: results from a longitudinal study. Lung 2010; 188:321–329.
13. Kent BD, Eltayeb EE, Woodman A, et al. The impact of chronic obstructive pulmonary disease and smoking on mortality and kidney transplantation in end‑stage kidney disease. Am J Nephrol 2012; 36:287–295.
• Podrobné zkoumání CHOPN u 769 984 dialyzovaných pacientů v USA.
14. van Gestel YR, Chonchol M, Hoeks SE, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and chronic kidney disease in vascular surgery patients. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:2763–2767.
15. Rodrigues AJ, Evora PR, Bassetto S, et al. Risk factors for acute renal failure after heart surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24:441–446.
16. Platts MM, Hammond JD, Stuart‑Harris CH. A study of cor pulmonale in patients with chronic bronchitis. Q J Med 1960; 29:559–574.
17. White RJ, Woodings DF. Impaired water handling in chronic obstructive airways disease. Br Med J 1971; 2:561–563.
18. Farber MO, Roberts LR, Weinberger MH, et al. Abnormalities of sodium and H2O handling in chronic obstructive lung disease. Arch Intern Med 1982; 142:1326–1330.
19. Stewart AG, Waterhouse JC, Billings CG, et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibition on sodium excretion in patients with hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49:995–998.
20. Howes TQ, Deane CR, Levin GE, et al. The effects of oxygen and dopamine on renal and aortic blood flow in chronic obstructive pulmonary disease with hypoxemia and hypercapnia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151 (2 Pt 1): 378–383.
21. Palange P. Renal and hormonal abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 1998; 53:989–991.
22. Skwarski KM, Morrison D, Barratt A, et al. Effects of hypoxia on renal hormonal balance in normal subjects and in patients with COPD. Respir Med 1998; 92:1331–1336.
23. Campbell EJ, Short DS. The cause of oedema in ‘corpulmonale’. Lancet 1960; 1:1184–1186.
24. Sharkey RA, Mulloy EM, O’Neill SJ. The acute effects of oxygen and carbon dioxide on renal vascular resistance in patients with an acute exacerbation of COPD. Chest 1999; 115:1588–1592.
25. Bratel T, Ljungman S, Runold M, Stenvinkel P. Renal function in hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease: effects of long‑term oxygen treatment. Respir Med 2003; 97:308–316.
26. Lima MR, Burdmann EA, Cipullo JP. Oxygen therapy improves renal function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ren Fail 2005; 27:373–379.
27. Hemlin M, Ljungman S, Carlson J, et al. The effects of hypoxia and hypercapnia on renal and heart function, haemodynamics and plasma hormone levels in stable COPD patients. Clinical Respir J 2007; 1:80–90.
28. Nangaku M. Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury: a final common pathway to end‑stage renal failure. J Am Soc Nephrol 2006; 17:17–25.
29. Ahmed SB, Ronksley PE, Hemmelgarn BR, et al. Nocturnal hypoxia and loss of kidney function. PLoS One 2011; 6:e19029.
30. Sharkey RA, Mulloy EM, Kilgallen IA, O’Neill SJ. Renal functional reserve in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52:411–415.
31. Chen CY, Hsu TW, Mao SJ, et al. Abnormal renal resistive index in patients with mild‑to‑moderate chronic obstructive pulmonary disease. COPD 2013; 10:216–225.
•• Popis korelace rezervy renálních funkcí s obstrukcí dýchacích cest a se systémovým zánětem.
32. Sofia M, Maniscalco M, Celentano L, et al. Abnormalities of renal endothelin during acute exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther 2001; 14:321–327.
33. Casanova C, de Torres JP, Navarro J, et al. Microalbuminuria and hypoxemia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:1004–1010.
34. John M, Hussain S, Prayle A, et al. Target renal damage: the microvascular associations of increased aortic stiffness in patients with COPD. Respir Res 2013; 14:31.
•• Popis korelací mezi tuhostí aorty, mikroalbuminurií a hypoxémií při CHOPN.
35. Lin PJ, Shaya FT, Scharf SM. Economic implications of comorbid conditions among Medicaid beneficiaries with COPD. Respir Med 2010; 104:697–704.
36. Lozano R, NaghaviM, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380:2095–2128.
• Popis globální zátěže CHOPN v porovnání s dalšími onemocněními a jejich vývojem v posledních 20 letech.

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     2,3/5, hodnoceno 97x
 
 

Kreditovaný kurz

 

Chronická obstrukční plicní nemoc

Autor kurzu: MUDr. Lucie Heribanová
Kurz je ohodnocen 4 kredity ČLK

 
 
 
 
 
 
 

nejčtenější články