Otázky týkající se plicních funkčních testů v rámci screeningu a diagnostiky chronické obstrukční plicní nemoci

Souhrn

Účel přehledu:
Cílem tohoto přehledového článku je poskytnout aktuální souhrn dostupných důkazů ve prospěch nebo proti uplatnění plicních funkčních testů v rámci screeningu a diagnostiky obstrukce průtoku vzduchu dýchacími cestami u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a v příslušném kontextu posoudit důležité otázky.

Nové poznatky:
CHOPN je charakterizována výskytem chronických respiračních příznaků a obstrukcí průtoku vzduchu dýchacími cestami s pouze částečnou reverzibilitou při plicních funkčních testech. Plošný screening ani screening rozšířené „ohrožené“ subpopulace, jako jsou chroničtí kuřáci, však nenalezl oporu v předchozích epidemiologických studiích, ve studiích přímo zaměřených na screening ani v doporučených postupech pro léčbu aktuálně publikovaných odbornými společnostmi a revizními orgány. Jednotlivá doporučení a prohlášení různých odborných společností se navíc navzájem poněkud liší, pokud jde o definici obstrukce průtoku vzduchu a o klasifikaci závažnosti CHOPN.

Souhrn:
Vzhledem ke zkušenostem z předchozích studií zaměřených na screening a k rozporuplné klasifikaci závažnosti obstrukce průtoku vzduchu není možné dosáhnout přesných výsledků screeningu CHOPN pouze na základě plicních funkčních testů. V rámci diagnostiky a léčby CHOPN je třeba vycházet z klinických respiračních příznaků, přičemž totéž platí i pro jakoukoli screeningovou studii nebo jakýkoli screeningový program, jež by měly být zkoušeny či zavedeny do praxe.

Klíčová slova:
CHOPN, plicní funkční testy, screening

ÚVOD

Plicní funkční testy představují ověřený nástroj pro diagnostiku obstrukce průtoku vzduchu dýchacími cestami. U chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) se doporučuje, aby byla závažnost onemocnění klasifikována právě na základě uvedených testů [1]. Různé odborné společnosti pro respirační onemocnění a mezinárodní konsorcia vytvořily formální doporučení pro plicní funkční testy, jež pokrývají oblasti od měření výkonnosti při testech až po interpretaci získaných nálezů z hlediska diagnostiky onemocnění [1–4].

CHOPN je významnou příčinou morbidity a mortality v celosvětovém měřítku, přičemž se předpokládá, že se do roku 2020 stane pátou nejčastější příčinou veškeré úmrtnosti [4–6]. Tato skutečnost je připisována kombinaci přetrvávající vysoké prevalence kouření v mnoha rozvojových zemích a trendu stárnutí populace ve vyspělém světě. Ačkoli CHOPN představuje závažnou zátěž pro veřejné zdravotnictví, údaje získané v dosavadních epidemiologických studiích nepodporují plošný screening na CHOPN, a to ani u „ohrožených“ subpopulací [5], ať už s využitím dotazníků, spirometrie nebo kombinace zmíněných nástrojů.

Cílem tohoto článku je poskytnout přehled o souhrnu dosud publikovaných údajů, jež vedly k rozšíření poznatků o využití plicních funkčních testů jakožto screeningových a diagnostických nástrojů u CHOPN; zvláštní pozornost je přitom věnována článkům zveřejněným v posledním roce až dvou letech.

ROZPORY OHLEDNĚ DEFINICE OBSTRUKCE PRŮTOKU VZDUCHU A DIAGNOSTIKY CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI

Obstrukce průtoku vzduchu dýchacími cestami se vyskytuje pouze u 10–20 % kuřáků či bývalých kuřáků [5,6], přestože se objevily názory, že masivní expozice kouření musí vést k určitému stupni této obstrukce [5]. Podle posledního společného doporučení organizací American College of Physicians (ACP), American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) a European Respiratory Society (ERS) by se spirometrie měla provádět za účelem potvrzení a diagnostiky obstrukce průtoku vzduchu u pacientů s respiračními příznaky, ne však v rámci screeningu na obstrukci průtoku vzduchu u osob bez respiračních příznaků [7^••]. Odborná doporučení pro kritéria plicních funkcí vztahující se k definici obstrukce průtoku vzduchu a k hodnocení závažnosti CHOPN byla mnohokrát publikována společnostmi pro respirační onemocnění, jako jsou ATS, ERS, British Thoracic Society (BTS), britský National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a další mezinárodní konsorcia včetně komise Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (http://www.goldcopd.com) [1–4] (tab. 1).

Klíčovým problémem v diskusi týkající se plicních funkčních testů v diagnostice CHOPN je definice „normality“, popřípadě hranice mezi „fyziologickou změnou“ a „onemocněním“. Ve většině platných doporučení vychází práh pro definici abnormality a pro posouzení závažnosti onemocnění se zřetelem na parametry plicních funkcí ze souboru arbitrárně stanovených hraničních hodnot, popřípadě z fixního procenta náležité hodnoty normálního průměru. Nedávno se vyskytl návrh nepoužívat k definování obstrukce průtoku vzduchu samotná fixní procenta, neboť takto může docházet k významnému zkreslení danému věkem a pohlavím. Místo právě uvedeného se v poslední době objevily návrhy používat alternativní prahové hodnoty známé jako dolní hranice normy, které obvykle odpovídají nejnižšímu pátému centilu normální populace. Výpočet dolní hranice normy je vždy vázán na specifickou množinu referenčních hodnot. Důležitost definování obstrukce průtoku vzduchu na základě prahové hodnoty souvisí s predikcí ukazatelů výsledného zdravotního stavu, jako je progrese zhoršení plicních funkcí nebo výsledná morbidita a mortalita, kterou lze přičíst CHOPN.

V principu lze říci, že uplatňování různých souborů kritérií při definování abnormality může vést k velmi odlišným klasifikačním výstupům u jakéhokoli testu, ovšem právě uvedené má rovněž dalekosáhlé důsledky pro přístup k jakékoli tematice související se zdravotním stavem nebo k nemoci, jakož i pro porozumění těmto tématům. Tuto skutečnost dobře ilustruje švédská studie věnovaná CHOPN, v níž bylo prokázáno, že prevalence definovaného onemocnění v souboru 4 851 dospělých ve věku 20–69 let se pohybovala v širokém rozmezí 7,4–34,1 %; šlo o prostý důsledek uplatnění různých publikovaných definic obstrukce průtoku vzduchu, přičemž všechny použité definice vycházely z fixních poměrů objemu usilovného výdechu za první sekundu (forced expiratory volume in 1 s, FEV₁) k usilovné vitální kapacitě (forced vital capacity, FVC) podle kritérií BTS, ERS, GOLD, klinických kritérií (zohledňujících příznaky nebo diagnózu stanovenou lékařem) a spirometrických kritérií ATS [8]. V jiné studii z Hongkongu se odhad prevalence nediagnostikované obstrukce průtoku vzduchu rovněž měnil v závislosti na věku a různých kritériích použitých k definování zmíněné obstrukce [9].

Poměr FEV₁/FVC s věkem progresivně fyziologicky klesá, takže vysoká fixní prahová hodnota pro obstrukci průtoku vzduchu [10^•] by ve skupině starších osob zjevně mohla vést k nadhodnocení výskytu CHOPN. V doporučeních GOLD byl navržen nižší fixní poměr 0,7, o němž se konzistentně uvádí, že v porovnání s diagnostikou vycházející z dolní hranice normy vede k nadhodnocení výskytu zmíněné obstrukce u seniorů a k jeho podhodnocení u mladých osob [10^•].

Ve studii z poslední doby zahrnující 11 413 pacientů bylo prokázáno, že uplatnění schématu pro interpretaci plicních funkčních testů navrženého v doporučeních ATS/ERS a vycházejícího z fixní prahové hodnoty (0,7 pro poměr FEV₁/FVC a 80 % náležité hodnoty pro další ukazatele) má za následek chybnou klasifikaci až u 20 % nemocných, pokud jde o diagnózu a závažnost onemocnění v porovnání s pátým percentilem dolní hranice normy (což je statisticky přijímaná mez normality) [11]. Je tedy stále zjevnější, že ačkoli je používání fixních prahových hodnot pro obstrukci průtoku vzduchu upřednostňováno pro svou jednoduchost a snadnost uplatnění, je za tento přístup třeba zaplatit cenu vztahující se k senzitivitě a specificitě testu, a to s možnými nežádoucími dopady na vedení klinické léčby.

V nedávno publikované studii bylo doloženo, jak by poměr FEV₁/FVC nižší než dolní hranice normy (uváděný v protikladu k tradičnímu fixnímu poměru 0,7) mohl přispět ke zmírnění problémů s diagnostikou CHOPN a zlepšit prediktivní hodnoty starší korejské populace [12]. Nesrovnalosti se obvykle vyskytovaly tam, kde uplatnění fixního poměru FEV₁/FVC 0,7 vedlo k výpočtu vyšší prevalence obstrukce průtoku vzduchu. Při uplatnění poměru FEV₁/FVC nižšího než dolní hranice normy výskyt podobných nesrovnalostí narůstal souběžně s věkem pacientů v kohortě [3,13–15]. Popsán byl také opačný problém, kdy využití poměru FEV₁/FVC nižšího než dolní hranice normy vede k poddiagnostikování CHOPN u poměrně mladších nemocných [16]. Uvedená skutečnost odráží potřebu lokálně relevantních referenčních údajů, na jejichž základě bychom mohli poměr FEV₁/FVC nižší než dolní hranice normy klinicky aplikovat na danou lokální populaci.

Jak jsme již uvedli, interpretace plicních funkčních testů do značné míry závisí na porovnání s referenčními hodnotami odvozenými z „normální“ populace. Fyziologický vývoj plic, jejich růst a zhoršování jejich funkce jsou určovány vnitřními i vnějšími faktory. Proto se referenční hodnoty pro plicní funkce u různých populací liší. Pro „normalitu“ v populaci ovšem neexistuje žádný „zlatý standard“. Historicky byly tyto referenční hodnoty obvykle odvozovány ze „zdravé obecné populace“, bez znalosti důležitých rizikových faktorů pro narušení funkce plic (např. kouření) nebo výskytu onemocnění, jež mohou funkci plic přímo či nepřímo ovlivňovat.

Stručně řečeno, oba ukazatele – fixní poměr a snížená hranice normálních hodnot – se považují za neadekvátní při charakterizaci těch jedinců s normálním poměrem FEV₁/FVC, u kterých jsou však redukovány hodnoty FEV₁ nebo FVC [17^••]. Tyto osoby by mohly spadat do hraničních oblastí normálního fixního poměru či dolní hranice normy – soulad či nesoulad s klinickým obrazem se u nich ovšem mine s přesnými klinickými kritérii pro diagnostiku CHOPN.

ZKUŠENOSTI Z DŘÍVĚJŠÍCH 
SCREENINGOVÝCH STUDIÍ

Mezi cílové skupiny doporučené pro screening byli zařazeni kuřáci a bývalí kuřáci s relevantními respiračními příznaky [18]. Vedle expozice tabákovému kouři je však stále častěji zohledňována úloha dalších faktorů vnějšího prostředí, jako jsou profesionální expozice průmyslovému prachu a výparům [19] a spalování paliv z biomasy v uzavřených prostorech, které jsou v poslední době vnímány jako důležité rizikové faktory pro rozvoj CHOPN [20]. Dobře známou, i když vzácnou genetickou příčinou CHOPN je deficit a₁ antitrypsinu, který může toto onemocnění vyvolat i u nekuřáků [21]. CHOPN může postihovat také jedince s astmatem kouřící cigarety. Je známo, že u kouřících osob s astmatem se plicní funkce zhoršují rychleji než u jedinců s astmatem, kteří cigarety nekouří [22].

V epidemiologických studiích, při zdravotním screeningu nebo při detekci jednotlivých případů v primární péči by diagnostika obstrukce průtoku vzduchu nebo CHOPN měla vycházet z kombinace posouzení klinického obrazu a výsledků spirometrického vyšetření (zejména pokud hodnoty spadají do tzv. šedé zóny). Implikace pro širší pojetí systému zdravotní péče a pro její financování (které často závisí na předpokládané zátěži daným onemocněním) je těžké odhadnout.

Z většiny projektů zaměřených na screening CHOPN vyplynula při její detekci poměrně nízká prevalence. Například v jedné studii prováděné ve Slovinsku je vyzdvihována každoroční slovinská kampaň propagující screening CHOPN a uváděna 10,2% četnost rozpoznání obstrukce průtoku vzduchu u kuřáků s více než 10 balíčko roky kouření v anamnéze a ve věku nad 40 let [23^••]. Poté, co byl věkový limit zvýšen na 70 let, tato bodová prevalence prudce vzrostla na 40,5 % [23^••]. Většinu nově zjištěných případů CHOPN tvoří osoby se středně závažným onemocněním podle GOLD a u 92 % pacientů s nově diagnostikovanou CHOPN nebylo toto onemocnění předtím rozpoznáno [23^••].

Existují obecné obavy v tom smyslu, že screening na abnormality plicních funkcí může u kuřáků vést ke zrádnému pocitu ujištění o neškodnosti dalšího kouření, pokud tyto abnormality nejsou nalezeny. Nedávné výsledky získané v programech screeningu na CHOPN však uvedené obavy nepotvrdily (tab. 2). Četnost zanechání kouření u kuřáků, kteří byli seznámeni s normálním výsledkem plicních funkčních testů, činila 9 %, čemuž u obecné populace kuřáků bez screeningového vyšetření plicních funkcí odpovídala hodnota 8 % [24]. Pro porovnání uveďme, že četnost zanechání kouření u kuřáků, kteří podstoupili screening na abnormality plicních funkcí, ale nezapojili se do žádného specifického programu na podporu skoncování s kouřením, činila 9 % [24]. Aby se jakýkoli program screeningu na CHOPN nebo omezení průtoku vzduchu u kuřáků vyplatil, měl by zahrnovat požadavky na následné poradenství a na zanechání kouření. Screening na CHOPN tak může nabývat klinického významu v tom smyslu, že kuřáci nemusejí být schopni skoncovat se svým návykem sami od sebe, dokud nepoznají své ohrožení a aktivně se nezapojí do formálního programu odvykání kouření. Právě zde můžeme nalézt možné přínosy daného schématu (tab. 3).

Časná CHOPN, například v I. a II. stadiu podle závažnosti onemocnění definované kritérii GOLD, zůstává často přehlédnuta či nediagnostikována v důsledku nevýrazného klinického obrazu nebo chybění příznaků. Nerozpoznáno může zůstat toto onemocnění také tehdy, jestliže jsou respirační příznaky chybně připisovány stárnutí nebo přímému vlivu kouření [25].

V obecném telefonickém průzkumu provedeném u 6 758 osob (ve věku nad 40 let a oslovených na základě vytáčení náhodných čísel) uvedlo až 24 % dotázaných alespoň jeden chronický respirační příznak a 20,9 % samo zmínilo vlastní diagnózu dýchacího onemocnění. Aktivní kuřáci tvořili celkem 19,2 % dotázaných, přičemž 40 % z nich se nikdy nepokusilo s kouřením přestat. Na lékaře se obrátilo pouze 60 % osob s chronickými příznaky a z této podmnožiny jen 45 % osob podstoupilo spirometrii. Jedinci sledovaní v pneumologických ambulancích zmiňovali spirometrii častěji než osoby docházející pouze k praktickému lékaři (67,6 % oproti 28,6 %; p < 0,001). Pojem CHOPN znalo jen 8,6 % účastníků průzkumu [25].

Ačkoli nediagnostikovaná CHOPN bývá často nezávažná, je spojena s významným zhoršením kvality života související se zdravotním stavem (health related quality of life, HRQL) a snížením schopnosti vykonávat běžné každodenní činnosti (activities of daily living, ADL), porovnáme li takto postižené osoby s těmi, jež žádnou měřitelnou obstrukcí průtoku vzduchu netrpí [26]. Tyto parametry týkající se HRQL a ADL ovšem vypovídají o nepříznivé prognóze pacientů s CHOPN z hlediska přežití, čímž je podtržena důležitost a potřeba screeningu i časného rozpoznání obstrukce průtoku vzduchu u kuřáků [26].

Je dobře známo, že celkové náklady na zdravotní péči o osoby s nediagnostikovanou i diagnostikovanou CHOPN představují velmi významnou zátěž pro systém zdravotní péče i pro širší ekonomiku. Je třeba zahrnout celkové náklady na podávaná léčiva, na hospitalizaci, na laboratorní a diagnostická vyšetření atd. [5]. Prevalence a význam nediagnostikované CHOPN spolu se související zdravotní a ekonomickou zátěží tedy jistě podporují zavedení širokého screeningu na časnou CHOPN u kuřáků. Ačkoli rozpoznání CHOPN v časných stadiích může znamenat časnější zahájení vhodné léčby, následné zhoršování funkce plic a progresi CHOPN může ovlivnit pouze zanechání kouření, nikoli farmakoterapie (viz tab. 2). Dostupné důkazy ve prospěch screeningu na CHOPN i proti němu jsou stále rozporuplné a jako podklad pro zavedení screeningového programu do praxe tedy nepřijatelné. Nicméně z několika rozsáhlých klinických studií vyplynulo, že u osob s mírnější CHOPN odpovídající II. stadiu podle kritérií GOLD lze pomocí léčiv zpomalit progresi obstrukce průtoku vzduchu, takže otázka screeningu na CHOPN a souvisejících důsledků ve smyslu aplikace určitých spirometrických prahů značně získá na váze, budou li důkazy ve prospěch farmakologické intervence potvrzeny.

Přestože uplatnění fixního poměru FEV₁/FVC pod 0,7 v klasifikaci obstrukce průtoku vzduchu bylo podrobeno značné kritice, klasifikace závažnosti CHOPN podle náležité hodnoty FEV₁% pravděpodobně dobře koreluje s výskytem hospitalizací z důvodu exacerbací CHOPN a jeví nepřímou, leč pozitivní spojitost s následnou mortalitou [27^••]. V jiné malé kohortě zahrnující pacienty s astmatem a nemocné s CHOPN byla přítomnost fixní obstrukce průtoku vzduchu během pětiletého období sledování spojena s významnějším zhoršováním plicních funkcí a se zvýšenou četností exacerbací [28]. Doložená fixní obstrukce průtoku vzduchu u CHOPN tedy může předpovídat zhoršování funkce plic a frekvenci exacerbací. Z jiného systematického přehledu rovněž vyplynula možná spojitost mezi náležitou hodnotou FEV₁% v klasifikaci závažnosti podle kritérií GOLD a četností exacerbací [29^••]. U pacientů se smíšeným obstrukčním a restrikčním plicním onemocněním může vést spoléhání na FEV₁ jako na jediný ukazatel obstrukce k nadhodnocení její závažnosti.

Prosazován byl také koncept rozpoznávání jednotlivých případů namísto diagnostické spirometrie. Cílem spirometrie zaměřené na vyhledávání případů je předběžný screening a vyloučení osob s pravděpodobně normální funkcí plic, jakož i nasměrování nemocných s abnormálními výsledky spirometrického vyšetření k dalším diagnostickým testům [30].

Ačkoli úhelným kamenem mezi tradičními parametry používanými ke screeningu na obstrukci průtoku vzduchu je poměr FEV₁/FVC, má tento parametr svá omezení, přičemž z hlediska hodnocení obstrukce průtoku vzduchu mohou být přínosnější ukazatele odvozené od dostupných údajů o funkci plic. Nedávno bylo publikováno zjištění, že u pacientů se smíšenými obstrukčními a restrikčními poruchami dýchání umožňuje poměr FEV₁ k celkové kapacitě plic lepší posouzení závažnosti obstrukce průtoku vzduchu [31^••]. K dalšímu ověření platnosti podobných nálezů je ovšem zapotřebí získat údaje z větších populací.

SAMOTNÝ SPIROMETRICKÝ SCREENING NESTAČÍ

Ačkoli u kuřáků nepochybně dochází k rychlejšímu zhoršování funkce plic než u nekuřáků, přibývá důkazů o tom, že progrese CHOPN se nemusí vždy plně odrážet ve spirometrických změnách. Jak vyplynulo z poslední subanalýzy kohorty studie BODE zahrnující 1 198 pacientů se stabilní CHOPN, během doby sledování s mediánem 64 měsíců byl statisticky významný pokles FEV₁ zaznamenán pouze u 18 % osob zařazených do zmíněné kohorty [32^••]. Ovšem v rámci téže kohorty vykazovalo 14 % pacientů významný nárůst indexu BODE, při jehož výpočtu jsou zohledňovány index tělesné hmotnosti (body mass index, B), stupeň obstrukce (O), míra dušnosti (dyspnoea, D) a tolerance zátěže (exercise, E) v podobě šestiminutového testu chůzí [32^••]. Celých 73 % pacientů zařazených do kohorty nevykazovalo statisticky významné zhoršení z hlediska samotného FEV₁ ani samotného indexu BODE [32^••]. Tento výsledek zřejmě potvrzuje, že spirometrické sledování samo o sobě nestačí a že v rámci diagnostiky a hodnocení stavu nemocných s CHOPN je třeba výsledky spirometrického vyšetření posuzovat v kontextu klinických parametrů, zejména respiračních příznaků.

V souvislosti s uvedenými skutečnostmi spočívá problém v tom, že respirační příznaky mohou být velmi vágní co do významu i definice, přičemž se mohou pohybovat na škále od mírného kašle přes dušnost po mírná zhoršení tolerance zátěže. V některých případech nelze respirační příznaky rozpoznat na základě výsledků spirometrie ani při opakovaných vyšetřeních [33,34^••]. Onemocnění těchto pacientů s příznaky bez známek obstrukce průtoku vzduchu bývalo v obsoletních verzích doporučení GOLD klasifikováno jako stadium 0. Později bylo toto stadium z klasifikace závažnosti CHOPN podle GOLD vypuštěno, neboť chyběly přesvědčivé důkazy o tom, že onemocnění ve stadiu 0 musí nutně progredovat směrem ke klinické CHOPN [33]. V minulosti se též objevovaly zprávy o diagnózách CHOPN, které byly chybně stanoveny v podmínkách primární péče pouze na základě symptomatologie, bez absolutního požadavku provedení spirometrie, což vedlo k nevhodné léčbě [34^••].

Je rovněž třeba upozornit na to, že přítomnost fixní obstrukce průtoku vzduchu nemusí nutně odpovídat diagnóze CHOPN, nýbrž že může vypovídat o jiných diagnózách typu bronchiektazie či cystické fibrózy, popřípadě že může dokonce odrážet konečný důsledek pokročilého refrakterního onemocnění dýchacích cest, jako je astma [28].

DALŠÍ MOŽNÉ DIAGNOSTICKÉ 
ČI SCREENINGOVÉ NÁSTROJE U CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI

Spirometrie není jen diagnostickým nástrojem – její výsledky lze korelovat s klinicko patologickými charakteristikami, a tím mohou přispět k porozumění patogenezi CHOPN. Podle nedávno zveřejněné studie existuje dobrá korelace mezi přítomností jednonukleotidových polymorfismů genu SERPINE2 a spirometrickými parametry, jako jsou hodnota FEV₁, náležitá hodnota FEV₁% a poměr FEV₁/FVC [35]. Je ovšem zapotřebí dalších studií s většími soubory a další validace této klinické korelace s příznaky CHOPN, má li být potvrzena.

Bylo zjištěno, že na plicní funkce má významný vliv radiologické rozložení emfyzému, neboť apikální distribuce emfyzému byla uvedena do jasnější souvislosti s obstrukcí průtoku vzduchu než jeho distribuce bazální [36]. Také anatomické údaje získané při vyšetření hrudníku výpočetní tomografií (CT) o vysokém rozlišení podle některých autorů korelují u nemocných s CHOPN s parametry plicních funkcí [37]; tyto výsledky však v jiných studiích nebyly potvrzeny [38]. Nicméně využití CT pro účely screeningu na CHOPN či její diagnostiky by nebylo praktické ani proveditelné.

Plicní difuze – parametr plicních funkcí dostupný obtíž­něji než výsledky spirometrie – byla shledána důležitou u pacientů se středně závažnou až závažnou CHOPN a se současným výskytem plicní hypertenze. Patologická hodnota plicní difuze je tedy poměrně pozdním projevem CHOPN, nikoli užitečným screeningovým nástrojem. Lze říci, že pokles difuzní kapacity plic pro oxid uhelnatý by odpovídal pozitivnímu screeningu na plicní hypertenzi u pacientů s CHOPN [39^•], přičemž tuto informaci obvykle můžeme získat i jinými vyšetřeními, například pomocí echokardiografie.

Jako další potenciálně užitečný parametr plicních funkcí se jeví detekce omezení klidového výdechového průtoku (expiratory flow limitation at rest, EFLT), což platí zejména pro nemocné se závažnou CHOPN [40^•]. EFLT je odrazem maximálního výdechového průtoku dosaženého při dýchání v klidu. Jde o projev intrathorakální obstrukce průtoku vzduchu související s dynamickou hyperinflací plic a s chronickými (do jisté míry subjektivními) příznaky dušnosti [41]. Byla rovněž popsána spojitost mezi EFLT a vdechovou kapacitou v tom smyslu, že pacienti bez EFLT mívají normální vdechovou kapacitu, zatímco téměř všichni pacienti s EFLT vykazují vdechovou kapacitu nižší než 80 % náležité hodnoty [42]. Neschopnost zvýšit dechový objem při narůstajících ventilačních nárocích významně přispívá k námahové dušnosti a k neschopnosti pacientů s CHOPN tolerovat fyzickou zátěž [43]. Obecně rozšířené měření EFLT by však mohlo být komplikováno tím, že nejde o snadno dostupný nástroj pro screening obstrukce průtoku vzduchu.

CHOPN představuje klinický syndrom zahrnující jak klinické příznaky, tak změny funkce plic. Vzhledem k tomu by bylo rozumné zároveň uvádět do praxe validované dotazníky pro screening na přítomnost respiračních příznaků, a tím zajistit vyšší výtěžnost screeningu. Bylo provedeno hodnocení přínosů tří nejčastěji používaných dotazníkových nástrojů pro individuální detekci CHOPN. Je však třeba zdůraznit, že tyto dotazníky byly původně navrženy pro samostatné použití. Výsledky získané s použitím těchto screeningových nástrojů měly sloužit jako podklad pro další klinická rozhodnutí, například o tom, zda je třeba následně provést spirometrii s cílem potvrdit obstrukci průtoku vzduchu, nikoli spirometrii jako doplněk.

Dalším nově dostupným screeningovým nástrojem by se mohlo stát uplatnění technik nucené oscilace (forced oscillation techniques, FOT). FOT neměří změny průtoku vzduchu ani objemu, nýbrž impedanci dýchacích cest, a to bez jakýchkoli nucených manévrů. V poslední době byly publikovány studie popisující uplatnění FOT v časné detekci respiračních změn souvisejících s kouřením [44,45^•], jakož i změny parametrů FOT v závislosti na intenzitě kouření [44]. Ačkoli se FOT jeví jako slibná alternativní strategie, údajů podporujících jejich validované uplatnění máme zatím poskrovnu. V případě FOT – na rozdíl od spirometrie – dosud chybí potvrzená referenční hodnota, která by umožňovala širší uplatnění FOT v různých klinických podmínkách. Aktuálně by tedy mohlo využití FOT představovat nanejvýš doplněk spirometrie při screeningu na abnormality dýchacích cest.

ZÁVĚR

Chronická obstrukční plicní nemoc představuje zátěž a příčinu významné morbidity a mortality v celosvětovém měřítku. Plicní funkční testy jsou doporučovány jako nástroj pro diagnostiku obstrukce průtoku vzduchu, která není plně reverzibilní, a pro klasifikaci závažnosti CHOPN. Plošný screening nebo screening ohrožených subpopulací je ovšem spojen s řadou obtíží a aktuálně není doporučován, dokud nebudou k dispozici lepší spirometrická definice a referenční hodnoty pro obstrukci průtoku vzduchu. V rámci diagnostiky a léčby CHOPN je třeba vycházet z klinických respiračních příznaků, přičemž totéž platí i pro jakoukoli screeningovou studii nebo jakýkoli screeningový program, které by měly být zkoušeny či zavedeny do praxe.

Prohlášení

Žádné.

Střet zájmů

Autoři neuvedli žádný střet zájmů.

Adresa pro korespondenci:

Mary S. M. Ip, MD, Professor and Chief of Division of Respiratory and Critical Care Medicine,

Department of Medicine, University of Hong Kong,

4/F, Professorial Block, Queen Mary Hospital, 102, Pokfulam Road, Hong Kong SAR, China

E‑mail: msmip@hkucc.hku.hk

Literatura