Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Aktuální číslo
Archiv čísel
Informace o časopisu
Redakce
 

KOMUNITNÉ PNEUMÓNIE

Autoři: Muhammad Irfana, Joveria Farooqib, Rumina Hasanb

Autoři - působiště: aKatedra medicíny, Univerzita Aga Khan, Karáči, Pakistan, bKatedra patológie a mikrobiológie, Univerzita Aga Khan, Karáči, Pakistan

Článek: Curr Opin Pulm Med/CS 2013;10:49-59.
Počet zobrazení článku: 699x

Specializace: alergologie a imunologie pneumologie a ftizeologie
odemčeno odemčeno

Community‑acquired pneumonia
 
 
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

Účel prehľadu:
Komunitné pneumónie významne prispievajú k morbidite a mortalite, a to najmä u starších ľudí. Tento článok podáva súhrn najnovších pokrokov zameraných na zlepšenie výsledných ukazovateľov a zníženie záťaže ochorenia na komunitnú pneumóniu.

Nové poznatky:
Z aktuálnych údajov vyplýva, že novšie indexy stratifikácie rizika komunitnej pneumónie, ktoré vychádzajú zo závažnosti ochorenia, predstavujú prísľub do budúcnosti, pokiaľ ide o predpovedanie potreby intenzívnej starostlivosti. Ďalšie dôkazy podporujú úlohu prokalcitonínu a proadrenomedulínu jednak ako biomarkerov závažnosti ochorenia, jednak pri rozhodovaní o antimikrobiálnej liečbe. Ku včasnému stanoveniu diagnózy a k lepšie cielenej liečbe prispeli veľkou mierou nové diagnostické nástroje. Stále viac sa uznáva úloha sprievodných infekcií pri komunitnej pneumónii. Preto u pacientov so závažným ochorením súčasné smernice neodporúčajú monoterapiu. Aj napriek tomu, že sa stále diskutuje o pokrytí atypických patogénov v liečbe nezávažných komunitných pneumónií, dôkazy poukazujú na to, že toto je prínosom najmä u pacientov so závažným ochorením. Použitie kortikosteroidov ako doplnkovej liečby u komunitnej pneumónie však sprevádzajú komplikácie a predĺžená doba hospitalizácie. Medzi aktuálne preventívne stratégie patrí schválenie pneumokokovej konjugovanej vakcíny (PCV13) pre dospelé osoby s rizikom.

Súhrn:
Napriek uvedeným úspechom je potrebný ďalší výskum, ktorý by sa zameral na zníženie morbidity a mortality súvisiacej s komunitnou pneumóniou. Celosvetový nárast očakávanej dĺžky života sa pravdepodobne rozšíri aj do populácie s prítomnosťou rizika; preto z pohľadu meniacej sa demografie je výskum zameraný na prevenciu komunitnej pneumónie mimoriadne dôležitý.

Kľúčové slová:
antimikrobiálna liečba, biomarkery, diagnostika, etiológia, index závažnosti, komunitná pneumónia, nástroje hodnotiace závažnosť

 

ÚVOD

Komunitná pneumónia (KP) je významnou príčinou morbidity a mortality na celom svete [1]. V štúdiách z USA a Európy sa udáva incidencia KP 1 600/100 000 obyvateľov, z toho 250/100 000 si vyžaduje hospitalizáciu [2]. Ďalší dopad tohto ochorenia vyplýva z päťročného sledovania pacientov s KP prepustených z oddelení pohotovosti v Kanade, ktoré udáva 25%‑ný návrat na oddelenie pohotovosti v priebehu 30 dní a mieru hospitalizácie 8 % [3•]. Medzi osoby s osobitným rizikom hospitalizácie a úmrtia na KP patria starší ľudia, najmä osoby s takými sprievodnými ochoreniami, ako sú kardiovaskulárne ochorenia a diabetes mellitus, osoby s chronickým pľúcnym ochorením, pacienti užívajúci imunosupresívnu liečbu a osoby závislé na alkohole [4,5•]. Je pravdepodobné, že s nárastom očakávanej dĺžky života a tým aj zväčšovaním populácie s prítomnosťou rizika bude vplyv KP na svetové zdravie stúpať.

V tomto prehľadovom článku popisujeme najnovšie články týkajúce sa etiológie, hodnotenia závažnosti/prognózy, diagnostiky, vedenia liečby a prevencie KP.

METODIKA

Na stránkach Medline a PubMed sme vyhľadali príslušné články v anglickom jazyku, ktoré boli publikované v uplynulých 18 mesiacoch (jún 2011 až november 2012), s vyhľadávacími heslami komunitná pneumónia, príčina komunitnej pneumónie, klinické skórovacie systémy pre pneumóniu, prognostické faktory, ukazovatele závažnosti pneumónie, biomarkery pre infekciu a zápal, diagnostika komunitnej pneumónie, vedenie liečby a prevencia komunitnej pneumónie. Vylúčili sme publikácie týkajúce sa detskej populácie a tie, v ktorých príčina KP súvisela s Mycobacterium tuberculosis, s netuberkulóznymi mykobaktériami, s parazitmi a hubami. Kvôli dôkazom a konzistentnosti údajov boli články vybraté pre tento prieskum posudzované jedným alebo viacerými autormi. Staršia literatúra a súčasné metaanalýzy či iné systematické prehľady boli zahrnuté v prípade, že významne prispeli k ďalšiemu objasneniu a dôkazom.

PRÍČINNÉ PATOGÉNY

S KP sa spája celý rad patogénov. Je možné, že spektrum príčinných patogénov sa v jednotlivých zemepisných lokalitách líši. Identifikáciu geografickej distribúcie však sťažuje obmedzená dostupnosť diagnostických zariadení, najmä v prostredí s malými zdrojmi. V rámci týchto obmedzení patria medzi hlavné vyvolávajúce patogény KP typické a atypické baktérie ako aj vírusy (tab. 1).

Tab. 1. Príčinné patogény najčastejšie súvisiace s komunitnou pneumóniou
Prevzaté z [4,5•].

V najnovších európskych prácach sa potvrdila prevaha Streptococcus pneumoniae ako najčastejšie (22,8–43,6 %) izolovaného mikroorganizmu u dospelých pacientov s KP, potom nasledujú Coxiella burnetti (6,8–18,5 %), Mycoplasma pneumoniae (15,9 %), Chlamydia sp. (10 %) a Legionella pneumophila (4,4 %) [6•,7–9]. Tieto práce ďalej popisujú jeden alebo viac vírusových patogénov [vrátane chrípky typu A a respiračného syncyciálneho vírusu (RSV)] u 14,4–44,5 % pacientov [6•,7,10]. Pri skúmaní vzťahu medzi patogénmi a vekom, v ktorom vzniklo ochorenie, sa ukázala prevaha pneumokokových infekcií u pacientov v starších vekových skupinách a atypických patogénov u ambulantných pacientov. V tejto práci sa tiež zistilo, že vírusové infekcie sa častejšie vyskytovali u pacientov vo veku 65 rokov a viac [6•]. Medzi ďalšie patogény zistené u pacientov s KP v Ázii patria Haemophilus influenzae (22,7 %) a Klebsiella pneumoniae (10,3 %) [11,12].

Odhaduje sa, že Staphylococcus aureus zapríčiňuje 1–5 % prípadov KP, najčastejšie ako superinfekcia u pacientov s chrípkou. Konkrétne sa popisuje súvislosť medzi nekrotizujúcou pneumóniou a S. aureus vylučujúcim Pantonov‑Valentínov leukocidín (PVL). Nedávny systematický prehľad 32 pacientov so S. aureus vylučujúcim PVL a citlivým na meticilín (methicillin sensitive S. aureus, MSSA) ukazuje, že v týchto prípadoch môžu predpovedať nepriaznivé výsledné ukazovatele prodrómy podobné chrípke [13]. V prospektívnej pozorovacej štúdii, ktorá prebiehala v 12 mestách v USA, sa rezistencia ma meticilín u S. aureus tiež spájala s vážnejšími klinickými prejavmi a s mortalitou 14 % [14].

Izolácia viacerých patogénov u pacientov naznačuje možnú úlohu sprievodných infekcií pri KP [9,11,15]. Porovnanie hospitalizovaných pacientov s KP a chrípkou typu A/H1N1 s bakteriálnou sprievodnou infekciou a bez nej však ukázalo, že zatiaľ čo bakteriálna sprievodná infekcia sa spájala s indexom vyššej závažnosti pri hospitalizácii, nezdalo sa, že by ovplyvňovala mortalitu [15].

FAKTORY ZÁVAŽNOSTI A PROGNÓZY

Vedenie liečby KP závisí od hodnotenia závažnosti ochorenia a klinických prejavov. Za posledných 15 rokov vznikli skórovacie systémy, podľa ktorých je možné stanoviť stupeň závažnosti a určiť pacientov, ktorí vyžadujú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) [16–24]. Hodnotenia viacerých týchto systémov publikovaných v období medzi septembrom 2011 a októbrom 2012, ktoré sú uvedené v tabuľke 2, vykazujú podstatné rozdiely vo výkonnosti.

Tab. 2. Charakteristika výkonnosti skóre závažnosti v predpovedaní intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory a 30‑dňová mortalita pri komunitnej pneumónii (štúdie publikované od septembra 2011 do októbra 2012)
95% intervaly spoľahlivosti sú v zátvorkách.
AUC (area under receiver operator characteristic curve) – oblasť pod krivkou operačnej charakteristiky príjemcu; CORB – zmätenosť (vznik nového chorobného stavu alebo zhoršenie preexistujúceho stavu), saturácia kyslíka < 90 % (pri akejkoľvek inspiračnej koncentrácii kyslíka FiO2), dychová frekvencia ≥ 30/min, systolický tlak krvi (STK) ≤ 90 mm Hg alebo diastolický tlak krvi (DTK) ≤ 60 mm Hg; CRB65 – zmätenosť, dychová frekvencia ≥ 30/min, STK < 90 mm Hg a/alebo DTK < 60 mm Hg, vek ≥ 65 rokov; CURB65 – zmätenosť, urea ≥ 7 mmol/l, dychová frekvencia ≥ 30/min, STK < 90 mm Hg a/alebo DTK < 60 mm Hg, vek ≥ 65 rokov; CURXO-80 – zmätenosť, urea, dychová frekvencia, röntgen, kyslík, 80 rokov a viac; IDSA/ATS – Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society; IRVP – intenzívna respiračná alebo vazopresorická podpora; JIS – prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti; malé kritériá – dychová frekvencia ≥ 30/min, pomer PaO2/FiO2 ≤ 250, multilobárne infiltráty, zmätenosť/dezorientácia, urémia (koncentrácia dusíka močoviny v krvi ≥ 20 mg/dl), leukopénia (< 4 000 leukocytov/μl), trombocytopénia (< 100 000 trombocytov/μl), hypotermia (telesná teplota < 36 °C), hypotenzia vyžadujúca razantnú tekutinovú resuscitáciu; MR – 30-dňová mortalita; ND – nie je k dispozícii; NPV (negative predictive value) – negatívna prediktívna hodnota; PPV (positive predictive value) – pozitívna prediktívna hodnota; PSI (Pneumonia Severity Index) – index závažnosti pneumónie; REA-ICU (risk of early admission to intensive care unit) – riziko včasnej hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti – index tvorí 11 parametrov: mužské pohlavie, vek < 80 rokov, jeden alebo viac sprievodných chorobných stavov, dychová frekvencia ≥ 30/min, pulz ≥ 125/min, počet leukocytov < 3 000/μl alebo > 20 000/μl, urea ≥ 11 mmol/l, SpO2 < 90 % alebo aO2 < 60 mm Hg, arteriálne pH < 7,35, multilobárne infiltráty alebo pleurálny výpotok, sodík < 130 mEq/l; SCAP (severe community-acquired pneumonia) – skóre závažnej komunitnej pneumónie: hlavné (pH ≤ 7,30 a STK ≤ 90 mm Hg) a vedľajšie (dychová frekvencia ≥ 30/min, zmätenosť, koncentrácia dusíka močoviny v krvi ≥ 30 mg/dl, PaO2 ≥ 54 mm Hg alebo pomer PaO2/FiO2 ≥ 250, vek > 80 rokov a multilobárne/bilaterálne pľúcne infiltráty na röntgenovej snímke); SMART-COP – STK, multilobárne pľúcne postihnutie na röntgenovej snímke, albumín (< 35 g/l), dychová frekvencia (≥ 25/min), tachykardia (≥ 125/min), zmätenosť, oxygenácia (PaO2 < 70 mm Hg, SpO2 < 93 %), nízke pH (≤ 7,35)
Prevzaté z [30].

Najčastejšie používané skórovacie systémy – Pneumonia Severity Index (PSI – index závažnosti pneumónie), CURB65 a CRB65 – sa považujú za systémy s dobrou senzitivitou a špecificitou v predpovedaní mortality u hospitalizovaných pacientov, ale majú nižšiu senzitivitu a špecificitu, pokiaľ ide o predpovedanie potreby hospitalizácie na JIS. Z nedávno publikovanej metaanalýzy vyplýva, že ambulantná liečba u pacientov so skóre PSI viac ako 3 a skóre CRB65 viac ako 1 sa spája s pomerne vysokou mortalitou (10,1 %, rešp. 8,4 %), zatiaľ čo nízke skóre – PSI I.–III. triedy alebo skóre CRB65 0 alebo 1 – udáva, že ambulantná liečba je bezpečná a spojená s nízkou mortalitou [31••].

Presnosť bežne používaných skóre závažnosti KP sa hodnotila aj v ďalšej metaanalýze [27••]. Výsledky svedčia pre relatívne vyššiu zlúčenú senzitivitu kritérií spoločností Infec­tious Diseases Society of America (IDSA) / American Thoracic Society (ATS) z roku 2007 a kritérií ATS z roku 2001 v predpovedaní potreby prijatia na JIS v porovnaní s ekvivalentnými hraničnými hodnotami pre skóre CURB65, PSI V. triedy alebo CRB65. Žiadny zo skórovacích systémov nepreukázal či už pozitívny pravdepodobnostný pomer (positive likelihood ratio, PLR) viac ako 10 alebo negatívny pravdepodobnostný pomer (negative likelihood ratio, NLR) menej ako 0,1, ktorý by mohol spoľahlivo vylúčiť alebo ukázať potrebu hospitalizácie na JIS. Ďalej sa zistili veľké rozdiely a rôznorodosť vo využití zdrojov JIS medzi rôznymi štúdiami a jednotlivými zdravotníckymi systémami.

Získané údaje podporujú novšie indexy stratifikácie rizika, malé kritériá IDSA/ATS, SMART‑COP, SCAP, CAP‑PIRO [predispozícia, poškodenie (insult), odpoveď (response), orgánová dysfunkcia], REA‑ICU a CORB, ktoré sa namiesto základných rizikových faktorov zakladajú na závažnosti ochorenia, pretože v porovnaní s PSI a CURB65 predstavujú lepšie nástroje predpovedania potreby hospitalizácie na JIS a vedenia intenzívnej starostlivosti [25••,26••,28•,29•]. Konkrétne malé kritériá IDSA/ATS z roku 2007 majú jednoduché po­užitie a vykazujú vysokú špecificitu (91,7 %) v predpovedaní prijatia na JIS a potreby intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory [25••]. Aj keď nie sú prítomné veľké kritériá, prítomnosť najmenej troch malých kritérií môže znamenať komplikácie a vysoké riziko 30‑dňovej mortality. Podobne aj v nedávnej austrálskej štúdii SMART‑COP významne prekonal PSI v predpovedaní potreby intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory [26••].

Údaje z najnovšej validačnej štúdie naznačujú, že index REA‑ICU vyhovuje v predpovedaní prijatia na JIS lepšie ako skóre PSI a CURB65 a je porovnateľný s malými kritériami závažnosti ochorenia podľa IDSA/ATS z roku 2007, SMART‑COP a CURXO‑80 [28•].

Treba však pripomenúť, že skóre závažnosti pre stratifikáciu rizika pneumónie by nikdy nemalo nahrádzať klinické posudzovanie. Všetky skóre závažnosti slúžia ako cenné pripomienky, ktoré majú upozorniť klinických pracovníkov na konkrétnych pacientov, u ktorých môže hroziť riziko zhoršenia vyžadujúceho si liečbu širokospektrálnymi antibiotikami, dôkladnejšie pozorovanie či včasné odporúčanie na JIS. Okrem toho výkonnosť týchto systémov je pravdepodobne ovplyvnená zdravotníckou infraštruktúrou, ako aj vekom pacienta a jeho sprievodnými ochoreniami [32].

DIAGNOSTICKÉ POSTUPY U KOMUNITNEJ PNEUMÓNIE

Medzi diagnostické postupy u KP patrí hodnotenie závažnosti ochorenia a identifikácia príčinných patogénov [18,32–34]. Pri hodnotení rôznych diagnostických biomarkerov (tab. 3) sa ukázalo, že najväčšiu hodnotu pri rozhodovaní o liečbe a o tom, či je potrebná hospitalizácia, majú prokalcitonín (PCT) a proadrenomedulín (proADM).

Tab. 3. Biomarkery závažnosti komunitnej pneumónie a odlišujúcich príčin
AUC (area under curve) – oblasť pod krivkou; CI (confidence interval) – interval spoľahlivosti; CRP – C‑reaktívny proteín; IDDC – infekcia dolných dýchacích ciest; IFNγ – interferón γ; IL – interleukín; KP – komunitná pneumónia; MR‑proANP – proatriálny natriuretický peptid; OR (odds ratio) – pomer šancí; PCT – prokalcitonín; proADM – proadrenomedulín; PSI (Pneumonia Severity Index) – index závažnosti pneumónie; TLC (total leukocyte count) – celkový počet leukocytov; TNFα – tumor‑nekrotizujúci faktor α

Nedávne štúdie vyzdvihujú PCT ako užitočný ukazovateľ závažnosti a bakteriálnej infekcie [45,48•] a naznačujú, že koncentrácie PCT sa môžu použiť aj pri rozhodovaní proti zbytočnej antibiotickej liečbe [49]. Druhý biomarker, ktorý dobre koreluje ako prognostický ukazovateľ závažnosti, je proADM; hodnoty vyššie ako 0,75 nmol/l používané spolu s indexmi klinickej závažnosti môžu pomôcť urobiť život zachraňujúce rozhodnutia pri triedení pacientov z hľadiska lepšej identifikácie tých, ktorí potrebujú hospitalizáciu [42••].

Mikrobiologické vyšetrenia na stanovenie príčiny (tab. 4) zahrňujú mikroskopické a kultivačné vyšetrenie spúta, krvnú kultúru, močové antigény na Str. pneumoniae L. pneu­mophila u dospelých, ako aj sérologické a molekulárne testy na vírus chrípky, M. pneumoniae, Chlamydophila a C. burnetti.

Tab. 4. Diagnostické postupy používané na stanovenie patogénov vyvolávajúcich komunitnú pneumóniu
HMPV (human metapneumovirus) – ľudský metapneumovírus; MALDI‑TOF (matrix‑assisted laser desorption ionization – time of flight) – matrixová laserová dezorpcia/ionizácia; NFV – nazofaryngeálny výter; RSV – respiračný syncyciálny vírus; RT‑PCR (real‑time polymerase chain reaction) – polymerázová reťazová reakcia v reálnom čase

Molekulárne testovanie nielen uľahčuje diferenciáciu pôvodcu ochorenia – či už sú to vírusy, mykoplazmy alebo chlamýdie [45,48•,52,63•] –, ale vyššia dostupnosť molekulárnych testov pre vírusy a atypické baktérie znižuje podiel neznámych príčin pod 50 % [64•,65]. V súčasnosti prebieha schvaľovanie multiplexných testov polymerázovej reťazovej reakcie (polymerase chain reaction, PCR) na atypických pôvodcov pneumónie a RSV americkým Úradom pre kontrolu potravín a liekov (Food and Drug Administration, FDA) [45,48•,63•]. Ako dobre výkonný sa v hodnotiacej štúdii, publikovanej v minulom roku, ukázal skórovací systém na lepšie stanovenie KP mykoplazmového pôvodu, ktorý vypracovala Japonská spoločnosť pre respiračné ochorenia [54].

Vzhľadom na skutočnosť, že KP môže nezriedka mať aj viacero príčin, v najnovších smerniciach sa odporúča, aby sa v závažných prípadoch neodkladalo pokrytie aj bakteriálnych patogénov, aj keď sa ako pôvodca ochorenia zistí vírus [4,64•].

Základnými zložkami diagnostiky KP zostávajú okrem laboratórnej diagnostiky aj zobrazovacie metódy a röntgenové vyšetrenie. Röntgen pľúc sa odporúča najmä u pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť [18,66,67]. Pokroky v zobrazovacích metódach, vrátane výpočtovej tomografie s vysokým rozlíšením (high‑resolution computed tomography, HRCT) a zobrazenia pomocou vibračnej odozvy (vibration resonance imaging, VRI), sa väčšinou zameriavajú na stanovenie atypickej pneumónie, ktorá sa ťažko diagnostikuje [68–70]. Ultrazvuk pľúc sa skúma ako rýchla a dobre znášaná metóda v diagnostike pneumónie pre pacientov na posteli a jej komplikácií na oddelení pohotovosti [71].

VEDENIE LIEČBY KOMUNITNEJ PNEUMÓNIE

Základným postupom pri KP je včasná diagnóza a liečba cielená na možné patogény na základe rizikových faktorov. Pre vedenie liečby KP existuje veľa národných smerníc. Napriek podobnostiam medzi príčinnými patogénmi sa tieto smernice medzi jednotlivými krajinami líšia [72•]. Väčšina smerníc však delí pacientov podľa toho, kde prebieha liečba – na ambulantných pacientov a pacientov v ústavnej starostlivosti, či už na oddelení alebo na JIS (tab. 5).

Tab. 5. Smernice pre použitie empirických antibiotík u komunitnej pneumónie
CA‑MRSA (community‑acquired methicillin resistant S. aureus) – komunitný Staphylococcus aureus rezistentný na meticilín; DRSP (drug resistant Str. pneumoniae) – Streptococcus pneumoniae rezistentný na lieky; R‑FQ – respiračný fluorochinolón
Prevzaté z [18,64•,65,73•,74•].

Ambulantná liečba

Odporúčania pre použitie antibiotík proti atypickým patogénom v ambulantnej liečbe KP sa medzi jednotlivými smernicami líšia, pričom v niektorých sú povinné a v iných sú možnosťou voľby [64•,65,73•,74•]. Vzhľadom na rastúcu antimikrobiálnu rezistenciu súčasné smernice zdôrazňujú, že pri výbere antimikrobiálneho režimu treba brať do úvahy užívanie antibiotík v predchádzajúcich troch mesiacoch a celonárodné, prípadne miestne údaje o rezistencii [75•].

Ústavná liečba

Na rozdiel od vedenia liečby v ústavnej starostlivosti väčšina smerníc pre liečbu KP u hospitalizovaných pacientov odporúča pokrytie typických aj atypických patogénov [18,64•,65,73•,74•]. Použitie antibiotík proti atypickým patogénom u pacientov hospitalizovaných s nezávažnou KP bolo spochybnené v nedávnom Cochranovom prehľade; analýza 28 klinických štúdií (v ktorých sa zúčastnilo spolu 5 939 pacientov) nepreukázala v prípade pokrytia atypických patogénov u hospitalizovaných pacientov žiadny ďalší prínos v zmysle mortality a klinickej účinnosti [76••].

Ďalšie objasnenie priniesol audit, publikovaný v minulom roku, na ktorom sa zúčastnilo 5 240 dospelých pacientov hospitalizovaných s KP z celého Anglicka a Walesu; β‑laktámová liečba sa porovnávala s kombináciou β‑laktamáza/makrolid. Pri kombinovanej liečbe sa pozorovala významne nižšia 30‑dňová mortalita u pacientov so stredne až vysoko závažným ochorením, ale nie u pacientov s ochorením nízkej závažnosti [77••]. Okrem toho v ďalšej veľkej pozorovacej kohorte, ktorá zahrňovala 4 091 pacientov, sa vyššia miera prežitia pozorovala pri monoterapii moxifloxacínom v porovnaní s monoterapiou β‑laktámovým antibiotikom u pacientov zo skupiny CRB65 1–2, ale nie u pacientov zo skupiny CRB65 0 [78••]. Relatívna účinnosť empirickej liečby KP β‑laktámovými anti­biotikami, kombinovaná liečba β‑laktamázou a makrolidom či monoterapia fluorochinolónmi sa v súčasnosti podrobuje ďalšiemu hodnoteniu v prebiehajúcej multicentrickej klastrovej randomizovanej skríženej štúdii v siedmich holandských nemocniciach (štúdia CAP‑START – http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01660204) [5•].

Preto u pacientov so závažnou KP prijatých na JIS väčšina súčasných smerníc odporúča nepoužiť monoterapiu pri po­užití antibiotika ktorejkoľvek triedy, vrátane respiračných fluorochinolónov. V prípadoch, kde je podozrenie na KP vyvolanú S. aureus rezistentným na meticilín (community­‑acquired methicillin resistant S. aureus, CA‑MRSA), sa odporúča vankomycín alebo linezolid s možnosťou kombinácie s ostatnými antimikrobiálnymi liekmi, napríklad s klindamycínom (pre svoj antitoxín a pridanú baktericídnu aktivitu) [79•].

Začatie a trvanie antimikrobiálnej liečby

Mnoho publikácií zdôrazňuje prínos podávania antibiotík do šiestich hodín od prijatia do nemocnice [29•,80••] a popisuje zvýšenú ústavnú mortalitu spojenú s oneskoreným nasadením antibiotík po ôsmich hodinách [81•].

Odporúčaná dĺžka trvania antibiotickej liečby sa pohybuje od piatich do desiatich dní; antibiotiká sa vysadia, až keď pacient nemá žiadnu známku nestability [18,65]. Nedávno publikované európske smernice uvádzajú, že u pacientov, ktorí reagujú na úvodnú liečbu, by liečba vo všeobecnosti nemala trvať dlhšie ako osem dní [73•], zatiaľ čo v holandských smerniciach sa odporúča, aby mierna a stredne závažná KP bola liečená päť dní v prípade, že sa použijú β‑laktámové antibiotiká alebo respiračné fluorochinolóny [64•]. Antibiotická liečba sa môže predĺžiť u pacientov s bakteriémiou, s mimopľúcnou infekciou alebo u pacientov s nekrotizujúcou pneumóniou. Vo všeobecnosti je potrebné, aby trvanie antibiotickej liečby bolo individualizované v súlade s patogénom, klinickou odpoveďou a prítomnosťou komplikácií [29•].

Nové lieky a prístupy

V posledných rokoch boli v liečbe KP vyvinuté a schválené dve nové antibiotiká.

Ceftarolin‑fosamil bol schválený FDA v októbri 2010 a v dvoch randomizovaných zaslepených prospektívnych štúdiách III. fázy sa v liečbe KP u hospitalizovaných pacientov ukázal ako nie menej účinný v porovnaní s cef­triaxonom [82].

Tigecyklín bol schválený FDA v marci 2009 a v klinických štúdiách u hospitalizovaných pacientov sa ukázal rovnako účinný ako levofloxacín [83,84,85•].

Nedávna publikácia vyzýva k usporiadaniu veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií, v ktorých by sa vysvetlili profily účinnosti a bezpečnosti týchto liečiv voči rezistentným mikroorganizmom. Odporúča sa v nej aj rezervovať tieto antibiotiká pre pacientov s rizikovými faktormi alebo s patogénmi, o ktorých sa vie, že sú rezistentné na iné nákladnejšie antimikrobiálne prípravky [86•].

Prídavná liečba

Účinky kortikosteroidov ako prídavnej liečby k antibiotickej liečbe sa v uplynulých 20 rokoch hodnotili v početných klinických štúdiách. Nedávno publikované údaje nepreukázali žiadny priaznivý vplyv kortikosteroidov na klinické cieľové parametre u hospitalizovaných pacientov (ktorí neboli na JIS) s miernou až stredne závažnou KP [87,88,89••] ani u pacientov so závažnou KP [90,91•].

Namiesto toho sa kortikosteroidy spájali s dlhším pobytom na JIS aj v nemocnici, s vyššou mierou superinfekcií [90] a so zvýšenými nežiaducimi metabolickými účinkami vrátane hyperglykémie, ako aj s neskorým klinickým zlyhaním. Kortikosteroidy sa skúmali aj počas nedávneho výskytu pandémie chrípky. V dvoch z posledných publikovaných štúdií sa ukázalo, že u pacientov s chrípkou sa kortikosteroidy spájali s vyššou mortalitou, najmä keď sa podali vo včasnom štádiu ochorenia [92•,93••].

Nedávny Cochranov prehľad hodnotil účinnosť a bezpečnosť kyslíkovej liečby a neinvazívnej ventilácie v liečbe pneu­mónie u dospelých. Hodnotili sa tri randomizované kontrolované štúdie so 151 pacientmi a nálezy svedčia o tom, že neinvazívna ventilácia môže znížiť riziko úmrtia na JIS [pomer šancí (odds ratio, OR): 0,28; 95% interval spoľahlivosti (confidence interval, CI): 0,09–0,88], endotracheálnej intubácie (OR: 0,26; 95% CI: 0,11–0,61), komplikácií (OR: 0,23; 95% CI: 0,08–0,70), ako aj dĺžku pobytu na JIS (priemerná dĺžka –3,28; 95% CI: –5,41 až –1,61) [94••].

Liečba vírusovej pneumónie

Liečba väčšiny vírusových pneumónií (okrem chrípkových) je prevažne podporná. U všetkých pacientov so závažnou chrípkovou pneumóniou a u pacientov s vysokým rizikom komplikácií [95] sa však odporúča antivírusová liečba. Liečba antivírusovými liekmi je najúčinnejšia, keď sa začne do 48 hodín od nástupu príznakov. Aj keď liečba, ktorá sa začne neskôr, môže tiež byť prínosom u pacientov, u ktorých sa potvrdí chrípka a ktorí sa buď neuzdravujú, alebo sú kriticky chorí. Medzi súčasne odporúčané antivírusové lieky patria oseltamivir, zanamivir a adamantíny – amantadín a rimantadín. Zanamivir alebo adamantíny sa odporúčajú pre sezónnu chrípku H1N1, zatiaľ čo zanamivir či oseltamivir sa odporúčajú pre pandemickú chrípku 2009 H1N1 a H3N2. V prípade, že druh reťazca nie je známy, odporúča sa empirická liečba buď zanamivirom v monoterapii, alebo kombináciou oseltamiviru a rimantadínu [95].

PREVENCIA

Zavedenie chrípkovej a pneumokokovej vakcíny znížilo výskyt pneumónií. Súčasné smernice odporúčajú očkovanie proti chrípke u všetkých osôb nad šesť mesiacov života. Pneumokoková konjugovaná vakcína (PCV13) sa odporúča u detí a osôb s rizikom invazívneho ochorenia a u dospelých vo veku najmenej 50 rokov. U osôb starších 19 rokov s rizikom sa po PCV13 má podať dávka pneumokokovej polysacharidovej vakcíny (PPV23) najmenej po ôsmich týždňoch a potom po piatich rokoch [96••,97,98].

Očkovanie tehotných žien proti chrípke preukázalo lepšie výsledné ukazovatele v zmysle zdravia matky aj plodu [99]. Z chrípkových vakcín MF59 sa v pozorovacej štúdii, na ktorej sa zúčastnilo 107 661 pacientov starších 65 rokov, porovnávala adjuvantná trivalentná inaktivovaná vakcína (ATIV) s neadjuvantnou trivalentnou inaktivovanou vakcínou (TIV). Použitie vakcíny ATIV znížilo riziko hospitalizácie pre pneumóniu či chrípku v tejto populácii o 25 % v porovnaní s vakcínou TIV [100•].

Okrem toho medzi preventívne stratégie patrí postexpozičná chemoprofylaxia vírusových patogénov a inhibítory neuraminidázy; oseltamivir a zanamivir sa odporúčajú pri chrípke a palivizumab (humanizovaná monoklonálna protilátka) pri epidémii RSV [45].

A nakoniec, za rizikový faktor pre vznik KP sa tiež považuje fajčenie. Súčasne dostupné údaje z organizácie CAPO (Community Acquired Pneumonia Organisation) uvádzajú, že 23–40 % fajčiarom sa ponúka odvykanie od fajčenia [2]. Vzhľadom na riziko relapsu KP u fajčiarov je v prevencii KP a relapsu KP dôležité klásť dôraz na odvykanie od fajčenia.

ZÁVER

V posledných rokoch sme svedkami významného pokroku vo vedení liečby KP a v jej kontrole. Spoľahlivejšie nástroje založené na indexoch klinickej závažnosti a biomarkeroch hodnotenia závažnosti ochorenia a potreby intenzívnej starostlivosti sľubujú dosiahnutie lepších výsledných ukazovateľov. Novšie diagnostické metódy na rýchlu identifikáciu príčinných patogénov nám umožňujú včasnú cielenú liečbu. Tieto metódy ďalej umožňujú stanovenie vznikajúcich patogénov u KP a znižovanie percenta neznámych príčin. Použitie kortikosteroidov u KP je rozporuplné; objavujú sa údaje, podľa ktorých sa použitie kortikosteroidov u pacientov s chrípkou spája s vyššou mortalitou. Nové očkovacie stratégie zahrňujú schválenie PCV13 pre dospelých (≥ 19 rokov) s rizikom.

Napriek uvedeným poznatkom je dôležité poznamenať, že veľa údajov, ktoré máme k dispozícii, pochádza z vyspelých krajín. Je veľmi potrebné rozšíriť výskum a zaviesť nové technológie a liečebné režimy do rozvojových krajín. Okrem toho narastajúca očakávaná dĺžka života sa pravdepodobne rozšíri do populácie s prítomnosťou rizika, a preto je naozaj mimoriadne dôležitý výskum smerovaný na prevenciu KP v zmysle meniacej sa demografie.

Prehlásenie

Chceli by sme poďakovať dr. Sadii Shakoor a dr. Kausarovi Jabeenovi za ich pomoc a rady počas prípravy tohto článku.

Konflikt záujmov

Autori neuviedli žiaden konflikt záujmov.

Adresa pre korešpondenciu:

Rumina Hasan,MBBS, PhD, FRC Path,

Department of Pathology and Microbiology, Aga Khan University, Stadium Road, PO Box 3500, Karachi, Pakistan

E‑mail: rumina.hasan@aku.edu

Literatura

Obzvlášť významné práce zverejnené v priebehu roka prípravy tohto prehľadového článku sú označené nasledovne:
• = významné,
•• = mimoriadne významné.
1. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community‑acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012; 67:71–79.
2. Wiemken TL, Peyrani P, Ramirez JA. Global changes in the epidemiology of community‑acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33:213–219.
3. Eurich DT, Majumdar SR, Marrie TJ. Population‑based cohort study of outpatients with pneumonia: rationale, design and baseline characteristics. BMC Infect Dis 2012; 12:135.
• Popis základnej charakteristiky päťročnej kohortovej štúdie zahrňujúcej 3 874 pacientov s komunitnou pneumóniou zo siedmich oddelení pohotovosti v kanadskom Edmontone v rokoch 2000–2002. Štúdia popisuje počet opakovaných prijatí na pohotovosť a hospitalizácií v rámci kohorty.
4. Haessler S, Schimmel JJ. Managing community‑acquired pneumonia during flu season. Cleve Clin J Med 2012; 79:67–78.
5. Postma DF, van Werkhoven CH, Huijts SM, et al. New trends in the prevention and management of community‑acquired pneumonia. Neth J Med 2012; 70:337–348.
• Dobre napísaný komplexný prehľad literatúry o komunitnej pneumónii vyzdvihuje najnovšie pokroky v diagnostike, liečbe a prevencii.
6. Capelastegui A, Espana PP, Bilbao A, et al. Etiology of community‑acquired pneumonia in a population‑based study: Link between etiology and patients characteristics, process‑of‑care, clinical evolution and outcomes. BMC Infect Dis 2012; 12:134.
• Prospektívna populačná štúdia popisujúca príčinné patogény a ich rozdelenie medzi rôznymi vekovými skupinami v štúdii.
7. Huijskens EG, van Erkel AJ, Palmen FM, et al. Viral and bacterial aetiology of community‑acquired pneumonia in adults. Influenza Other Respi Viruses 2013; 7:567–573.
8. Marekovic I, Plecko V, Boras Z, et al. Value of rapid aetiological diagnosis in optimization of antimicrobial treatment in bacterial community acquired pneumonia. Coll Antropol 2012; 36:401–408.
9. Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Community‑acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J 2012; 40:931–938.
10. Sangil A, Calbo E, Robles A, et al. Aetiology of community‑acquired pneumonia among adults in an H1N1 pandemic year: the role of respiratory viruses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:2765–2772.
11. Tao LL, Hu BJ, He LX, et al. Etiology and antimicrobial resistance of community‑acquired pneumonia in adult patients in China. Chin Med J (Engl) 2012; 125:2967–2972.
12. Aoyagi T, Yamada M, Kunishima H, et al. Characteristics of infectious diseases in hospitalized patients during the early phase after the 2011 Great East Japan earthquake: pneumonia as a significant reason for hospital care. Chest 2013; 143:349–356.
13. Kreienbuehl L, Charbonney E, Eggimann P. Community‑acquired necrotizing pneumonia due to methicillin‑sensitive Staphylococcus aureus secreting Panton‑Valentine leukocidin: a review of case reports. Ann Intensive Care 2011; 1:52; doi:10.1186/2110‑5820‑1‑52.
14. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al. Prevalence of methicillin‑resistant Staphylococcus aureus as an etiology of community‑acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54:1126–1133.
15. Cilloniz C, Ewig S, Menendez R, et al. Bacterial co‑infection with H1N1 infection in patients admitted with community acquired pneumonia. J Infect 2012; 65:223–230.
16. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low‑risk patients with community‑acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243–250.
17. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377–382.
18. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community‑acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2):S27–S72.
19. Espana PP, Capelastegui A, Quintana JM, et al. A prediction rule to identify allocation of inpatient care in community‑acquired pneumonia. Eur Respir J 2003; 21:695–701.
20. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART‑COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community‑acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47:375–384.
21. Espana PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community‑acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1249–1256.
22. Buising KL, Thursky KA, Black JF, et al. Identifying severe community‑acquired pneumonia in the emergency department: a simple clinical prediction tool. Emerg Med Australas 2007; 19:418–426.
23. Renaud B, Labarere J, Coma E, et al. Risk stratification of early admission to the intensive care unit of patients with no major criteria of severe community‑acquired pneumonia: development of an international prediction rule. Crit Care 2009; 13:R54; doi: 10.1186/cc7781.
24. Rello J, Rodriguez A, Lisboa T, et al. PIRO score for community‑acquired pneumonia: a new prediction rule for assessment of severity in intensive care unit patients with community‑acquired pneumonia. Crit Care Med 2009; 37:456–462.
25. Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community‑acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis 2011; 53:503–511.
•• Prelomová prospektívna štúdia u 1 062 pacientov, ktorá validuje malé kritériá IDSA/ATS z roku 2007 pre prijatie na JIS a potrebu intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory. Ak nie sú prítomné veľké kritériá, prítomnosť najmenej troch malých kritérií pomôže v identifikácii pacientov pre prijatie na JIS (AUC: 0,85) s vysokým rizikom 30‑dňovej mortality (AUC: 0,78) a komplikáciami, ako je potreba mechanickej ventilácie/vazopresorickej podpory (AUC: 0,85).
26. Robins‑Browne KL, Cheng AC, Thomas KA, et al. The SMART‑COP score performs well for pneumonia risk stratification in Australia’s Tropical Northern Territory: a prospective cohort study. Trop Med Int Health 2012; 17:914–919.
•• Austrálska štúdia, ktorá prospektívne skúmala výkonnosť skórovacích systémov SMART‑COP, SMARTA‑COP, PSI a CORB u 367 pacientov s komunitnou pneumóniou, ktorí prišli na pohotovostné oddelenie. V štúdii sa ukázalo, že SMART‑COP (senzitivita 97 %) bol významne lepší ako PSI (senzitivita 65 %) v predpovedaní potreby intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory. SMARTA‑COP nebol významne lepší ako SMART‑COP.
27. Chalmers JD, Mandal P, Singanayagam A, et al. Severity assessment tools to guide ICU admission in community‑acquired pneumonia: systematic review and meta‑analysis. Intensive Care Med 2011; 37:1409–1420.
•• Veľká metaanalýza hodnotenia presnosti piatich bežných skóre závažnosti komunitnej pneumónie, ktoré predpovedajú potrebu prijatia na JIS. Táto metaanalýza podáva správu o relatívne vyššej hromadnej senzitivite kritérií IDSA/ATS z roku 2007 (61 %) a kritérií ATS z roku 2011 (66,7 %) v porovnaní s ekvivalentnými hraničnými hodnotami kritérií CURB65 (48,8 %), PSI (34 %) či CRB65 (41,7 %).
28. Labarere J, Schuetz P, Renaud B, et al. Validation of a clinical prediction model for early admission to the intensive care unit of patients with pneumonia. Acad Emerg Med 2012; 19:993–1003.
• Retrospektívne údaje 850 pacientov k validácii indexu REA‑ICU pre včasné prijatie na JIS. V štúdii sa ukázalo, že index REA‑ICU bol lepší ako PSI a CURB65, ale nepreukázala sa správnosť presnosti pred alternatívnymi predikčnými modelmi, ako SMART‑COP a CURXO‑80, v predpovedaní prijatia na JIS.
29. Pereira JM, Paiva JA, Rello J. Severe sepsis in community‑acquired pneumonia: early recognition and treatment. Eur J Intern Med 2012; 23:412–419.
• Dobre napísaný prehľad literatúry o závažnej komunitnej pneumónii vyzdvihuje hodnotenie závažnosti, diagnostiku a liečbu.
30. Carbonara S, Monno L, Longo B, Angarano G. Community‑acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2009; 15:261–273.
31. Akram AR, Chalmers JD, Hill AT. Predicting mortality with severity assessment tools in out‑patients with community‑acquired pneumonia. QJM 2011; 104:871–879.
•• Systematický prehľad a metaanalýza hodnotenia presnosti bežne používaných nástrojov závažnosti – PSI, CURB65 a CRB65 – pre predpovedanie mortality u pacientov v ambulantnej starostlivosti. Štúdia naznačuje, že indexy CRB65 a PSI môžu identifikovať skupiny pacientov s nízkym rizikom mortality, u ktorých je možné bezpečne zvládať ochorenie aj v komunite.
32. Waterer GW, Rello J, Wunderink RG. Management of community‑acquired pneumonia in adults. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:157–164.
33. Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnosis and management of community­‑acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician 2011; 83:1299–1306.
34. Levy ML, Le Jeune I, Woodhead MA, et al. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Endorsed by the Royal College of General Practitioners and the Primary Care Respiratory Society UK. Prim Care Respir J 2010; 19:21–27.
35. Blasi F, Bocchino M, Di Marco F, et al. The role of biomarkers in low respiratory tract infections. Eur J Intern Med 2012; 23:429–435.
•• Článok opisuje odporúčania založené na dôkazoch pre použitie biomarkerov v bežnej klinickej praxi ako diagnostických, prognostických a liečebných ukazovateľov u dospelých pacientov s infekciami dolných dýchacích ciest.
36. Lacoma A, Rodriguez N, Prat C, et al. Usefulness of consecutive biomarkers measurement in the management of community‑acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:825–833.
•• Komplexná štúdia o úlohe niekoľkých po sebe nasledujúcich biomarkerov vo vedení liečby pneumónie počas ochorenia, v ktorej sa zistila korelácia indexov PCT a MR‑proANP so závažnosťou a PCT s bakteriálnou etiológiou.
37. Berg P, Lindhardt BO. The role of procalcitonin in adult patients with community‑acquired pneumonia: a systematic review. DanMed J 2012; 59:A4357.
38. Lippi G, Meschi T, Cervellin G. Inflammatory biomarkers for the diagnosis, monitoring and follow‑up of community‑acquired pneumonia: clinical evidence and perspectives. Eur J Intern Med 2011; 22:460–465.
• Prehľadový článok popisujúci podrobne dostupné dôkazy o úlohe biomarkerov (CRP, PCT, MR‑proADM) v diagnostike, kontrole a ďalšom sledovaní komunitnej pneumónie.
39. Renaud B, Schuetz P, Claessens YE, et al. Proadrenomedullin improves Risk of Early Admission to ICU score for predicting early severe community‑acquired pneumonia. Chest 2012; 142:1447–1454.
40. Bello S, Lasierra AB, Minchole E, et al. Prognostic power of proadrenomedullin in community‑acquired pneumonia is independent of aetiology. Eur Respir J 2012; 39:1144–1155.
• Článok poukazuje na úlohu proADM ako spoľahlivého ukazovateľa závažnosti.
41. Courtais C, Kuster N, Dupuy AM, et al. Proadrenomedullin, a useful tool for risk stratification in high pneumonia severity index score community acquired pneumonia. Am J Emerg Med 2013; 31:215–221.
42. Albrich WC, Dusemund F, Ruegger K, et al. Enhancement of CURB65 score with proadrenomedullin (CURB65‑A) for outcome prediction in lower respiratory tract infections: derivation of a clinical algorithm. BMC Infect Dis 2011; 11:112.
•• Rozsiahla multicentrická štúdia zameraná na rozvoj spoľahlivejšieho skóre závažnosti s pridaním proADM; hraničné hodnoty sa týkajú špecifických tried podľa rizika.
43. Huang DT, Angus DC, Kellum JA, et al. Midregional proadrenomedullin as a prognostic tool in community‑acquired pneumonia. Chest 2009; 136:823–831.
44. Chalupa P, Beran O, Herwald H, et al. Evaluation of potential biomarkers for the discrimination of bacterial and viral infections. Infection 2011; 39:411–417.
• Podrobný výskum nových biomarkerov pre rozlišovanie infekcií bakteriálneho pôvodu od infekcií vírusového pôvodu a hodnotenie závažnosti.
45. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377:1264–1275.
46. Menendez R, Sahuquillo‑Arce JM, Reyes S, et al. Cytokine activation patterns and biomarkers are influenced by microorganisms in community‑acquired pneumonia. Chest 2012; 141:1537–1545.
47. Horie M, Ugajin M, Suzuki M, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in community‑acquired pneumonia. Am J Med Sci 2012; 343:30–35.
48. File TM Jr. New diagnostic tests for pneumonia: what is their role in clinical practice? Clin Chest Med 2011; 32:417–430.
• Stručný prehľad novšej diagnostiky, zdôrazňujúci hodnotu etiologickej diagnostiky založenej na antigéne a na PCR a úlohu prokalcitonínu pri rozhodovaní o antibiotickej liečbe.
49. Schuetz P, Christ‑Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin‑based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:1059–1066.
50. Polverino E, Torres Marti A. Community‑acquired pneumonia. Minerva Anestesiol 2011; 77:196–211.
51. Vernet G, Saha S, Satzke C, et al. Laboratory‑based diagnosis of pneumococcal pneumonia: state of the art and unmet needs. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl 3):1–13.
52. Ustianowski A. Diagnostics for community‑acquired and atypical pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2012; 18:259–263.
53. Zhang L, Zong ZY, Liu YB, et al. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: a systematic review & meta‑analysis. Indian J Med Res 2011; 134:270–280.
54. Yin YD, Zhao F, Ren LL, et al. Evaluation of the Japanese Respiratory Society guidelines for the identification of Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Respirology 2012; 17:1131–1136.
55. Wegdam‑Blans MC, Wielders CC, Meekelenkamp J, et al. Evaluation of commonly used serological tests for detection of Coxiella burnetii antibodies in well defined acute and follow‑up sera. Clin Vaccine Immunol 2012; 19:1110–1115.
56. Xu D, Li S, Chen Z, Du L. Detection of Mycoplasma pneumoniae in different respiratory specimens. Eur J Pediatr 2011; 170:851–858.
57. Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community‑acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2011; 52 (Suppl 4):S296–S304.
58. Cho MC, Kim H, An D, et al. Comparison of sputum and nasopharyngeal swab specimens for molecular diagnosis of Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, and Legionella pneumophila. Ann Lab Med 2012; 32:133–138.
• Multicentrická štúdia porovnávajúca dva multiplexné PCR systémy a určujúca najvhodnejšiu vzorku pre etiologickú diagnostiku atypickej pneumónie.
59. Benitez AJ, Thurman KA, Diaz MH, et al. Comparison of real‑time PCR and a microimmunofluorescence serological assay for detection of Chlamydophila pneumoniae infection in an outbreak investigation. J Clin Microbiol 2012; 50:151–153.
60. Vu HT, Yoshida LM, Suzuki M, et al. Association between nasopharyngeal load of Streptococcus pneumoniae, viral coinfection, and radiologically confirmed pneumonia in Vietnamese children. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:11–18.
61. Tham N, Hang V, Khanh TH, et al. Comparison of the Roche RealTime ready Influenza A/H1N1 detection set with CDC A/H1N1pdm09 RT‑PCR on samples from three hospitals in Ho Chi Minh City, Vietnam. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 74:131–136.
62. XiaoD, ZhaoF, LvM, et al. Rapid identification of microorganisms isolated from throat swab specimens of community‑acquired pneumonia patients by two MALDI‑TOF MS systems. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 73:301–307.
63. Tanner H, Boxall E, Osman H. Respiratory viral infections during the 2009–2010 winter season in Central England, UK: incidence and patterns of multiple virus co‑infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:3001–3006.
• Článok o prevalencii a dopade najčastejších respiračných vírusov vo Veľkej Británii s časovými rozdielmi a výskytom koinfekcií.
64. Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, et al. SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic Policy and Dutch Association of Chest Physicians) guidelines on the management of community‑acquired pneumonia in adults. Neth J Med 2012; 70:90–101.
• Najnovšie holandské smernice o vedení liečby komunitnej pneumónie u dospelých.
65. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl 3):iii1–iii55.
66. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community‑acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25–e76.
67. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66 (Suppl 2):ii1–iii23.
68. Okada F, Ando Y, Nakayama T, et al. Pulmonary thin‑section CT findings in acute Moraxella catarrhalis pulmonary infection. Br J Radiol 2011; 84:1109–1114.
69. Bartziokas K, Daenas C, Preau S, et al. Vibration response imaging: evaluation of rater agreement in healthy subjects and subjects with pneumonia. BMC Med Imaging 2010; 10:6; doi:10.1186/1471‑2342‑10‑6.
70. Shiley KT, Van Deerlin VM, Miller WT Jr. Chest CT features of community‑acquired respiratory viral infections in adult inpatients with lower respiratory tract infections. J Thorac Imaging 2010; 25:68–75.
71. Reissig A, Gramegna A, Aliberti S. The role of lung ultrasound in the diagnosis and follow‑up of community‑acquired pneumonia. Eur J Intern Med 2012; 23:391–397.
72. Niederman MS, Luna CM. Community‑acquired pneumonia guidelines: a global perspective. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33:298–310.
• Najnovší komplexný prehľad súčasných smerníc o komunitnej pneumónii.
73. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections: full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6):E1–E59.
• Nedávno publikované európske smernice ERS/ECIMD pre vedenie liečby infekcií dolných dýchacích ciest u dospelých.
74. Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, et al. Guidelines for diagnosis and management of community‑ and hospital‑acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India 2012; 29:S27–S62.
• Nedávno publikované indické smernice pre vedenie liečby komunitnej pneumónie u dospelých.
75. Nair GB, Niederman MS. Community‑acquired pneumonia: an unfinished battle. Med Clin North Am 2011; 95:1143–1161.
• Dobre napísaný komplexný prehľad literatúry o komunitných pneumóniách.
76. Eliakim‑Raz N, Robenshtok E, Shefet D, et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community‑acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9:CD004418; doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4.
•• Rozsiahly prehľad 28 randomizovaných kontrolovaných štúdií dostupný cez Cochranov centrálny register kontrolovaných štúdií s celkovým počtom 5 939 dospelých hospitalizovaných pacientov s komunitnou pneumóniou, ktorý nevykazuje žiadny prínos v prežití alebo v klinickej účinnosti pri použití režimov s pokrytím atypických patogénov.
77. Rodrigo C, McKeever TM, Woodhead M, Lim WS. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax 2013; 68:493–495.
•• Audit BTS zahrňujúci 5 240 dospelých s komunitnou pneumóniou zo 72 zariadení sekundárnej starostlivosti v Anglicku a Walese porovnáva prínosy kombinovanej β‑laktámovej a makrolidovej liečby so samotnou β‑laktámovou liečbou komunitnej pneumónie u pacientov v ústavnej starostlivosti. Výsledky naznačujú, že kombinovaná liečba sa spájala s významne nižšou 30‑dňovou úmrtnosťou pri stredne závažnej a závažnej komunitnej pneumónii, ale nie pri komunitnej pneumónii nízkej závažnosti.
78. Ewig S, Hecker H, Suttorp N, et al. Moxifloxacin monotherapy versus beta‑lactam mono‑ or combination therapy in hospitalized patients with community‑acquired pneumonia. J Infect 2011; 62:218–225.
•• Pozorovacia kohortová štúdia u 4 091 pacientov Nemeckej kompetenčnej siete pre populáciu s komunitnou pneumóniou (CAPNETZ). Pri mnohorozmernej analýze štúdia ukázala vyššiu mieru prežitia pri monoterapii moxifloxacínom v porovnaní s β‑laktámovou monoterapiou u pacientov v skupine CRB65 1–2, ale nie u pacientov v skupine CRB 0.
79. Kwong JC, Chua K, Charles PG. Managing severe community‑acquired pneumonia due to community methicillin‑resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Curr Infect Dis Rep 2012; 14:330–338.
• Najnovší prehľad o vedení liečby komunitnej pneumónie zapríčinenej CA‑MRSA.
80. Menendez R, Torres A, Reyes S, et al. Initial management of pneumonia and sepsis: factors associated with improved outcome. Eur Respir J 2012;39:156–162.
•• Prospektívny audit o dodržiavaní procesov starostlivosti odporúčaných v smerniciach a ich dopad na výsledné ukazovatele u 4 137 pacientov hospitalizovaných s komunitnou pneumóniou a sepsou. Z procesov starostlivosti sa hodnotili dodržiavanie smerníc o predpisovaní antibiotík, prvá dávka do šiestich hodín a hodnotenie kyslíkovej liečby. U sepsy sa s nižšou mortalitou spájali len dodržiavanie antibiotickej liečby a prvá dávka do šiestich hodín (OR: 0,60).
81. Bader MS, Abouchehade KA, Yi Y, et al. Antibiotic administration longer than eight hours after triage and mortality of community‑acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30:881–886.
• Retrospektívna kohortová štúdia komunitnej pneumónie u pacientov s diabetom ukázala, že podanie antibiotík po viac ako ôsmich hodinách po zatriedení do skupiny na oddelení pohotovosti bolo spojené s väčšou ústavnou mortalitou.
82. File TM Jr, Low DE, Eckburg PB, et al. Integrated analysis of FOCUS 1 and FOCUS 2: randomized, doubled‑blinded, multicenter phase 3 trials of the efficacy and safety of ceftaroline fosamil versus ceftriaxone in patients with community‑acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2010; 51:1395–1405.
83. Bergallo C, Jasovich A, Teglia O, et al. Safety and efficacy of intravenous tigecycline in treatment of community‑acquired pneumonia: results from a double‑blind randomized phase 3 comparison study with levofloxacin. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 63:52–61.
84. Tanaseanu C, Milutinovic S, Calistru PI, et al. Efficacy and safety of tigecycline versus levofloxacin for community‑acquired pneumonia. BMC Pulm Med 2009; 9:44; doi:10.1186/1471‑2466‑9‑44.
85. Cai Y, Wang R, Liang B, et al. Systematic review and meta‑analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:1162–1172.
• Systematický prehľad a metaanalýza účinnosti a bezpečnosti nového glycylcyklínového antibiotika tigecyklínu, vrátane ôsmich randomizovaných kontrolovaných štúdií so 4 651 pacientmi. Táto metaanalýza poskytuje dôkazy o tom, že monoterapia tigecyklínom sa môže použiť rovnako účinne ako porovnateľná liečba komunitnej pneumónie, ako aj infekcií vyvolaných MRSA/enterokokom rezistentným na vankomycín. Medzi tigecyklínom a ostatnými liečebnými režimami sa nenašiel žiadny rozdiel v mortalite zo všetkých príčin ani v mortalite súvisiacej s liekmi, aj keď v skupine s tigecyklínom sa zistila numericky vyššia mortalita.
86. Debellis HF, Jones MC, Kincaid SE. An update for community‑acquired bacterial pneumonia pharmacotherapy: what’s new and where does it fit? J Pharm Pract 2012; 25:569–575.
• Aktuálny prehľad nových liekov v terapii komunitnej pneumónie.
87. Snijders D, Daniels JM, de Graaff CS, et al. Efficacy of corticosteroids in community‑acquired pneumonia: a randomized double‑blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:975–982.
88. Fernandez‑Serrano S, Dorca J, Garcia‑Vidal C, et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community‑acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011; 15:R96; doi:10.1186/cc10103.
89. Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community‑acquired pneumonia: a randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet 2011; 377:2023–2030.
•• Vo veľkej randomizovanej dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdii u 304 pacientov sa neukázal žiadny vplyv prídavnej liečby kortikosteroidmi na mortalitu pri miernej až stredne závažnej komunitnej pneumónii. Použitie kortikosteroidov sa spájalo s vyšším výskytom nežiaducich účinkov, najmä hyperglykémie a superinfekcií.
90. Salluh JI, Soares M, Coelho LM, et al. Impact of systemic corticosteroids on the clinical course and outcomes of patients with severe community‑acquired pneumonia: a cohort study. J Crit Care 2011; 26:193–200.
91. Povoa P, Salluh JI. What is the role of steroids in pneumonia therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:199–204.
• Najnovší komplexný prehľad literatúry o úlohe kortikosteroidov ako adjuvantnej liečby vo zvládaní komunitnej pneumónie.
92. KimSH,Hong SB,YunSC, et al. Corticosteroid treatment in critically ill patients with pandemic influenza A/H1N1 2009 infection: analytic strategy using propensity scores. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:1207–1214.
• Prospektívna pozorovacia štúdia 28 nemocníc v Južnej Kórei, ktorá poukazuje na škodlivý vplyv prídavnej liečby kortikosteroidmi na mortalitu u závažnej pneumónie pri chrípke H1N1 ako aj na významný nárast superinfekcií.
93. Brun‑Buisson C, Richard JC, Mercat A, et al. Early corticosteroids in severe influenza A/H1N1 pneumonia and acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:1200–1206.
•• Prospektívna pozorovacia štúdia o úlohe kortikosteroidov na výsledné ukazovatele u pacientov s ARDS u pneumónie pri chrípke A/H1N1. Štúdia dokazuje škodlivý vplyv prídavnej liečby kortikosteroidmi na mortalitu závažnej pneumónie pri víruse H1N1.
94. Zhang Y, Fang C, Dong BR, et al. Oxygen therapy for pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:CD006607; doi:10.1002/14651858.CD006607.pub4.
•• Cochranov prehľad hodnotil tri randomizované kontrolované štúdie o účinnosti a bezpečnosti kyslíkovej liečby komunitnej pneumónie u 151 pacientov. Nálezy svedčia o tom, že neinvazívna ventilácia môže znižovať riziko úmrtia na JIS, endotracheálnej intubácie a komplikácií a skracovať pobyt na JIS.
95. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al. Seasonal influenza in adults and children: diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management – clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:1003–1032.
96. ACIP. Use of 13‑valent pneumococcal conjugate vaccine and 23‑valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:816–819.
•• Najnovšie odporúčania o použití vakcíny PCV13 u dospelých s rizikovými faktormi.
97. ACIP. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60:1–64.
98. ACIP.Preventionandcontrolofinfluenzawithvaccines:recommendationsofthe Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): United States, 2012–13 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:613–618.
99. Jamieson DJ, Kissin DM, Bridges CB, Rasmussen SA. Benefits of influenza vaccination during pregnancy for pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:S17–S20.
100. Mannino S, Villa M, Apolone G, et al. Effectiveness of adjuvanted influenza vaccination in elderly subjects in northern Italy. Am J Epidemiol 2012; 176:527–533.
• Rozsiahla štúdia porovnateľnej účinnosti vakcíny ATIV oproti TIV podáva presvedčivé dôkazy o vyššej účinnosti adjuvantnej vakcíny.

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     2,3/5, hodnoceno 104x
 
 

Kreditovaný kurz

 

Chronická obstrukční plicní nemoc

Autor kurzu: MUDr. Lucie Heribanová
Kurz je ohodnocen 4 kredity ČLK

 
 
 
 
 
 
 

nejčtenější články