proLékaře.cz
Časopisy
Moje specializace
Kurzy
Diskuze
Kariéra
Kongresy
Novinky
Video
Premium
Aktuální číslo
Archiv čísel
Informace o časopisu
Redakce
 
Přihlášení

MASTOCYTÓZA A ALERGIA NA JED BLANOKRÍDLEHO HMYZU

Autoři: Patrizia Bonadonna Roberta Zanotti a Ulrich Müller

Autoři - působiště: a Jednotka alergológie, b Oddelenie klinickej a experimentálnej medicíny, Sekcia hematológie, c Multidisciplinárna ambulancia pre pacientov s mastocytózou, Univerzitná integrovaná nemocnica vo Verone, Verona, Taliansko, d Sekcia alergológie, Liečebné oddelenie, Zieglerspital, Spitalnetz Bern, Bern, Švajčiarsko

Článek: Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2010;7:61-67
Počet zobrazení článku: 1853x

Specializace: alergologie a imunologie dermatologie dětská dermatologie
odemčeno odemčeno

Mastocytosis and insect venom allergy

 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

Účel prehľadu:
Účelom prehľadovej práce je analýza asociácie medzi systémovými reakciami na bodnutie blanokrídlym hmyzom s mastocytózou a zvýšenou bazálnou sérovou koncentráciou tryptázy a diskutovať o diagnostike a liečbe u pacientov s obomi ochoreniami.

Nové poznatky:
Nedávne rozsiahle štúdie u pacientov s mastocytózou dokázali výrazne vyššiu incidenciu ťažkých anafylaktických reakcií po bodnutí blanokrídlym hmyzom v porovnaní s normálnou populáciou. U pacientov s alergiou na jed blanokrídleho hmyzu je zvýšená bazálna sérová koncentrácia tryptázy významne asociovaná s ťažkou anafylaxiou. U pacientov s mastocytózou boli dokumentované fatálne reakcie po bodnutí hmyzom, obzvlášť po ukončení špecifickej alergénovej imunoterapie. Počas imunoterapie jedom blanokrídleho hmyzu je väčšina pacientov s mastocytózou chránená pred ďalšími reakciami po uštipnutí hmyzom. Na základe týchto pozorovaní je imunoterapia odporučená pre pacientov s mastocytózou a alergiou na jed blanokrídleho hmyzu. Incidencia alergických nežiaducich reakcií je vyššia u pacientov s mastocytózou a zvýšenou bazálnou koncentráciou tryptázy, najmä u tých, ktorí sú alergickí na osí jed. V prípade opakovaných ťažkých nežiaducich reakcií môže byť nápomocnou premedikácia antihistaminikami alebo omalizumabom.

Súhrn:
U všetkých pacientov s anafylaxiou nasledujúcou po bodnutí blanokrídlym hmyzom by mala byť stanovená bazálna sérová koncentrácia tryptázy. Hodnoty vyššie ako 11,4 μg/l sú väčšinou príznakom mastocytózy a indikujú zvýšené riziko veľmi ťažkých anafylaktických reakcií po opätovnom bodnutí. V týchto prípadoch je špecifická alergénová imunoterapia jedom blanokrídleho hmyzu bezpečná a účinná.

Kľúčové slová:
alergia na jed blanokrídleho hmyzu, imunoterapia jedom blanokrídleho hmyzu, mastocytóza, sérová koncentrácia tryptázy

 

Úvod

Alergia na jed blanokrídleho hmyzu (hymenoptera venom allergy, HVA) je IgE sprostredkované ochorenie. Klinická manifestácia je výsledkom degranulácie mastocytov alebo bazofilov, potenciovanej väzbou alergénu na špecifické IgE protilátky viazané na povrchu týchto buniek. Príznaky HVA môžu kolísať od veľkých lokálnych reakcií (large local reactions, LLR) v mieste uštipnutia až po život ohrozujúcu anafylaktickú reakciu. V ostatných rokoch bola zistená asociácia medzi HVA, obzvlášť jej ťažkými alergickými reakciami na bodnutie (severe allergic sting reaction, SAR), a mastocytózou prostredníctvom štúdií na veľkých skupinách pacientov trpiacich HVA [1–5] a súčasne aj mastocytózou [6–8,9••].

Približne 1–7,9% pacientov s HVA trpí klonálnym mastocytovým ochorením (clonal mast cells disease, CMD) [3–5,9••], a naopak, pacienti s CMD alebo zvýšenou bazálnou sérovou koncentráciou tryptázy (baseline serum tryp­tase, sBT) nad 11,4μg/l a pridruženou HVA majú závažnejšie klinické prejavy SAR ako tí bez tohto ochorenia [4,5,10]. Práve preto bola analyzovaná asociácia medzi obomi ochoreniami z klinického a terapeutického hľadiska. Diagnóza a liečba pacientov s HVA a mastocytózou zahŕňa viaceré problémy. Po prvé, patogenetické mechanizmy zodpovedné za túto asociáciu sú nejasné. Po druhé, diagnostika mastocytózy vyžaduje drahé a čiastočne invazívne procedúry. Práve preto je potrebné definovať kritériá pre výber pacientov s HVA, ktorí majú podstúpiť tento diagnostický proces. Po tretie, prvou možnosťou liečby HVA je imunoterapia jedom blanokrídleho hmyzu (venom immunotherapy, VIT), avšak v prípade mastocytózy vznikajú dodatočné problémy, ako stanovenie optimálnej udržiavacej dávky, jej trvanie, voľba vhodného jedu a liečba častejších alergických nežiaducich účinkov liečby. Na koniec, v malej subpopulácii týchto pacientov s mastocytózou a HVA nie je možné detegovať špecifické IgE.

V tomto článku autori analyzujú najnovšie poznatky o asociácii medzi HVA a mastocytózou, pričom zvláštnu pozornosť venujú diagnostickému prístupu ako aj použitiu imunoterapie a problémom spojeným s jej aplikáciou [11••] (F. Ruëff, B. Przybilla, M. B. Bilò a spol., článok v príprave; európska multicentrická štúdia zahŕňajúca 680 pacientov s imunoterapiou jedom blanokrídleho hmyzu dokazujúca, že zvýšená bazálna sérová koncentrácia tryptázy predstavuje signifikantný rizikový faktor pre častejšie systémové alergické nežiaduce účinky pri použití osieho jedu, avšak nie u pacientov alergických na včelí jed).

Alergia na jed blanokrídleho hmyzu

Hmyz zodpovedný za SAR sú blanokrídlovce z čeľadí včelovité (Apidae), sršňovité (Vespidae)a mravcovité (Formicidae). V čeľadi včelovitépoznáme včelu medonosnú a čmeliaka, čelaď sršňovitých členíme na podčeľaď Vespinae (osa, VespulaDolichovespula; sršeň, Vespa) a podčeľaď Polistinae (druh osík, Polistes sp.), spomedzi ktorých je osík francúzsky (Polistes dominulus) veľmi rozšírený najmä v stredomorskej oblasti [12].

HVA je sprostredkovaná protilátkami izotypu IgE v dôsledku senzibilizácie na alergény včelieho jedu. Predstavuje takmer 34% všetkých prípadov anafylaxie [13]. Diagnostický algoritmus zahŕňa kožné testy a stanovenie špecifických IgE v sére pacienta.

Úplné vyhnutie sa blanokrídlovcom nie je dosiahnuteľné. Práve preto by mali mať pacienti s HAV samoaplikovateľný pohotovostný balíček, ktorý obsahuje autoinjektor s adrenalínom, perorálne antihistaminikum a kortikosteroidy. VIT je dobre tolerovaná a účinná a znižuje riziko vzniku SAR po následnom bodnutí na menej ako 20% [14]. Preto je imunoterapia odporučená pre všetkých pacientov s jasnou anamnézou SAR a s pozitívnymi výsledkami dia­gnostických testov.

Sérová koncentrácia tryptázy a alergia na jed blanokrídleho hmyzu

Tryptáza je mediátor mastocytov, ktorý má dve hlavné formy: alfa a beta. Beta tryptáza je skladovaná v granulách mastocytov a uvoľňuje sa pri ich aktivácii. V sére môže byť detegovaná prostredníctvom fluorescenčnej enzýmovej imuno­analýzy. Bazálna sérová koncentrácia tryptázy je úzko spätá s veľkou náložou mastocytov v tele [15]. Normálne hodnoty (95. percentil) sú nižšie ako 11,4μg/l. Uvoľnená β tryptáza má biologický polčas 90–120 minút, a práve preto musí byť stanovená v priebehu 1–5 hodín po vzniku alergických príznakov. Signifikantný nárast v porovnaní so sBT dokazuje, že alergická reakcia je sprostredkovaná mastocytmi a ich mediátormi. Pacienti s HVA a ťažkou anafylaxiou po bodnutí blanokrídlovcami zvyčajne vykazujú výrazný vzostup sérovej koncentrácie tryptázy počas reakcie, ale často majú zvýšenú aj priemernú bazálnu sérovú koncentráciu tryptázy v porovnaní s tými, ktorí majú len mierne alergické symptómy [5,10,16].

Európska multicentrická štúdia [11••] nedávno potvrdila signifikantnú nelineárnu asociáciu medzi sBT a incidenciou SAR: sklon krivky v grafoch s pomerom šancí (odds ratio, OR) sa strmo zvýšil pri priemerných koncentráciách 5μg/l, a preto je veľmi dôležité identifikovať pacientov s týmto rizikom. Stanovenie sBT je jednoduchý a lacný test a jeho rutinné meranie u pacientov so SAR a bodnutím blanokrídlym hmyzom by sa malo stať bežnou súčasťou klinickej praxe.

Mastocytóza – diagnostika a klasifikácia

Mastocytóza je heterogénne ochorenie charakterizované proliferáciou a akumuláciou mastocytov v koži, kostnej dreni a iných tkanivách, čo je priamo zapríčinené mutáciou v géne c Kit (kóduje receptor pre faktor kmeňových buniek, tiež nazývaný c Kit ligand, ktorý účinkuje ako rastový faktor pre mastocyty) vedúcou k aktivácii c Kit receptora nezávisle od ligandu s následnou proliferáciou mastocytov [17].

V roku 2001 boli na medzinárodnej konferencii definované hlavné a vedľajšie kritériá pre diagnostiku systémovej mastocytózy, ktoré sú zhrnuté v tabuľke 1 [18,19]. Diagnóza systémovej mastocytózy je definovaná pozitivitou jedného veľkého a jedného malého kritéria alebo troch malých kritérií. Systémová mastocytóza môže byť rozdelená do viacerých klinických podtypov: indolentná systémová mastocytóza (ISM), reprezentujúca väčšinu prípadov ochorenia, systémová mastocytóza s asociovaným klonálnym, hematologickým ochorením non mastocytovej línie (SM AHNMD); agresívna systémová mastocytóza (ASM), mastocytová leukémia (MCL), mastocytový sarkóm a extrakutánny mastocytóm [18,19]. Kožná mastocytóza je obmedzená len na postihnutie kože a má tri hlavné varianty: urticaria pigmentosa, difúzna kutánna mastocytóza a solitárna kutánna mastocytóza, ktorá sa vyskytuje najmä u detí [18,19]. Kutánna mastocytóza u detí má vo všeobecnosti priaznivú prognózu, pričom u väčšiny pacientov možno pozorovať remisiu v období puberty. V dospelosti sú kožné lézie asociované s postihnutím kostnej drene u viac ako 80% pacientov [18,19] a obyčajne perzistujú. V literatúre nachádzame len málo údajov o prevalencii mastocytózy vo všeobecnej populácii: jedna štúdia [20] udáva výskyt nových prípadov urticaria pigmentosa menej ako jeden prípad na 100000 ľudí za jeden rok.

Tab. 1. Diagnostické kritériá WHO pre systémovú mastocytózu a diagnostický protokol pre dospelých pacientov s podozrením na systémovú mastocytózu
Jedno veľké a jedno malé kritérium alebo tri malé kritériá potvrdzujú diagnózu [18,19].

Pacienti trpiaci akoukoľvek formou mastocytózy majú často príznaky vznikajúce v dôsledku neprimeraného uvoľňovania mediátorov po aktivácii mastocytov [21]. Stupeň závažnosti systémových symptómov môže kolísať od miernych až po závažné stavy zahŕňajúce hypotenziu, rekurentnú synkopu alebo presynkopu, nával tepla, bolesť hlavy, pruritus, bolesť brucha, dyspepsiu, hnačku alebo bolesť kostí a mäkkých tkanív a kognitívne problémy [22]. Uvoľnenie mediátorov z mastocytov môže nastať v dôsledku imunologických mechanizmov, najčastejšie IgE sprostredkované reakcie podobne ako u HVA, ale aj v dôsledku non IgE mechanizmov spúšťaných fyzikálnymi podnetmi (napr. zmenou teploty, tlaku, cvičením), liekmi (napr. opioidné analgetiká, anestetiká, kontrastné látky, nesteroidné antireumatiká) či emocionálnym stresom [18].

Diagnostika mastocytózy je jednoduchá u pacientov s urticaria pigmentosa alebo s inými formami kožnej mastocytózy, avšak v prípade absencie typických kožných lézií to môže byť ťažké. Absencia kožného postihnutia bola popísaná u ASM a MCL [19], ale taktiež aj pri izolovanej mastocytóze kostnej drene (bone marrow mastocytosis, BMM), ktorá je podtypom ISM. Termín syndróm monoklonálnej aktivácie mastocytov (monoclonal mast cell activation syndrome, MMAS) je rezervovaný pre pacientov s nevysvetliteľnou a/alebo rekurentnou anafylaxiou, bez kožných lézií a bez hlavného kritéria, avšak s dokázanou klonalitou mastocytov [23,24,25••].

Klonálne mastocytové ochorenia a alergia na jed blanokrídleho hmyzu

Termín CMD zahŕňa, popri systémovej mastocytóze, pacientov, u ktorých síce malé a veľké kritériá nespĺňajú podmienky diagnózy systémovej mastocytózy, ale u ktorých bola dokázaná klonalita mastocytov. Ťažká anafylaxia po bodnutí blanokrídlym hmyzom bola na začiatku popísaná na jednotlivých prípadoch alebo v malých skupinách pacientov s kožnou alebo systémovou mastocytózou [2,6,26–29].

V dvoch štúdiách bola zachytená anafylaktická reakcia na jed blanokrídleho hmyzu u 27% a 6% spomedzi 74 a 163 dospelých pacientov s mastocytózou, obzvlášť s jej systémovými formami [7,8], čo dokazuje vyššiu incidenciu HVA u mastocytových ochorení v porovnaní s celou populáciou, zatiaľ čo bodnutie blanokrídlovcami nehrá rolu v spúšťaní anafylaxie u detí s mastocytózou. V literatúre nachádzame iba jeden prípad anafylaxie po uštipnutí červeným mravcom u 4 ročného dievčaťa s urticaria pigmentosa [30]. V zhode s Brockowom [8], 10 zo 43 dospelých s ISM s kožnými léziami (23%), ktorí boli odoslaní na Multidisciplinárnu ambulanciu pre mastocytózy vo Verone, malo SAR na jed blanokrídleho hmyzu (nepublikované údaje).

Stanovenie sBT je široko považované za užitočný skríningový test pre mastocytózu u pacientov so SAR po bodnutí blanokrídlym hmyzom, hoci niektoré prípady systémovej mastocytózy a najmä izolovanej kožnej mastocytózy môžu vykazovať hodnoty menšie ako 11,4μg/l, a naopak, zvýšená sBT môže byť pozorovaná aj pri iných ochoreniach a stavoch, ako je napr. chronická urtikária, chronické renálne zlyhanie, onchocerkóza či hematologické ochorenia neasociované s mastocytovou bunkovou líniou [4].

Ako detailne zobrazuje tabuľka 2 [3–5,9••,31,32], frekvencia CMD u sledovaných pacientov s HVA kolíše od 1% až po 7,9% a je vyššia ako vo všeobecnej populácii [20]. Nižšia prevalencia udávaná niektorými štúdiami môže byť vysvetlená nízkou senzitivitou použitých skríningových testov [3], chýbaním vyšetrenia kostnej drene [5] či chýbaním vyšetrenia CD25/CD2 ko expresie na mastocytoch a/alebo nestanovením mutácie v c Kit géne [4,31,32]. Prvá správa o pacientoch s HVA a zvýšenou sBT, ktorá obsahovala pravidelné vyšetrenie kostnej drene a rozbor malých kritérií pre mastocytózu, zaznamenala až 7,9% výskyt CMD [9••]. V tejto štúdii by 20% prípadov systémovej mastocytózy/MMAS nebolo diagnostikovaných bez stanovenia ko expresie CD25/CD2 na mastocytoch a bez analýzy mutácie v c Kit géne. Preto odporúčame odoslať všetkých pacientov s HVA a zvýšenou sBT bez kožného postihnutia do terciárnych výskumných centier so skúsenosťami s mastocytovými ochoreniami.

Tab. 2. Prevalencia klonálnych mastocytových ochorení u pacientov so systémovými reakciami na jed blanokrídleho hmyzu, stanovená na základe zvýšenej koncentrácie tryptázy
CMD (clonal mast cells disease) – klonálne mastocytové ochorenie; ISM – indolentná systémová mastocytóza; MMAS (monoclonal mast cell activation syndrome) – syndróm monoklonálnej aktivácie mastocytov
a Vyšetrenie kostnej drene nerealizované
b Skríning s metabolitom histamínu v moči
c Vyšetrenie kostnej drene realizované pri hodnotách sBT vyšších ako 15 ng/ml
d Stanovenie ko-expresie CD25/CD2 na mastocytoch a vyšetrenie c-Kit mutácie nerealizované alebo nedokumentované

Rekurentná anafylaxia asociovaná s jedlom alebo liekmi môže tiež indikovať prítomnosť CMD. Zatiaľ čo niektoré štúdie zaznamenali porovnateľnú prevalenciu anafylaxie spojenej s hmyzím jedom, jedlom alebo liekmi u pacientov s CMD [7,8], nedávna štúdia [9••] pozorovala oveľa vyššiu prevalenciu HVA v porovnaní s reakciami spojenými s jedlom či liekmi v tejto skupine pacientov. To naznačuje istú špecificitu v asociácii medzi mastocytovými ochoreniami a HVA, ktorá vyžaduje detailnejšie preskúmanie.

Hlavné charakteristiky pacientov s CMD a SAR na bodnutie blanokrídlym hmyzom vymenúva tabuľka 3 [33]. Podobne ako pri HVA, väčšina pacientov s CMD sú muži (pomer 1,66), s mediánom veku od 34 do 50 rokov. Bazálna sérová koncentrácia tryptázy bola nižšia ako 20μg/l u 34% a najčastejšou diagnózou bola systémová mastocytóza (51%). Podľa našich vedomostí nebol doposiaľ popísaný žiadny prípad HVA asociovaný s ASM alebo SM AHNMD. Zaujímavosťou je, že 53% pacientov malo postihnutie kostnej drene bez kožných lézií.

Tab. 3. Charakteristiky väčšiny prípadov klonálnych mastocytových ochorení s klinickými príznakmi reakcie na bodnutie blanokrídlym hmyzom
ISM – indolentná systémová mastocytóza; MMAS (monoclonal mast cell activation syndrome) – syndróm monoklonálnej aktivácie mastocytov
a Vyšetrenie kostnej drene nerealizované alebo iba u časti pacientov
b Histológické vyšetrenie kostnej drene bez stanovenia expresie CD25/CD2 na mastocytov

Pardanani a spol. [34] nedávno popísali 36 prípadov BMM v sérii 159 pacientov s ISM. Navyše, rekurentná anafylaktoidná reakcia bola udaná u 86% prípadov, čo je signifikantne oveľa častejšie ako pri iných formách ISM (p<0,001). To naznačuje, že BMM je stav so silnou asociá­ciou s anafylaxiou. Frekvencia detegovania c Kit mutácie v tejto štúdii (92%) je konzistentná so všeobecnými údajmi udávanými u pacientov s ISM [19], čo naznačuje že D816V mutácia sama o sebe nie je dobrým predikčným faktorom pre anafylaktické epizódy u pacientov s mastocytózou.

Diagnostické aspekty

U pacientov so SAR na bodnutie blanokrídlym hmyzom môže byť špecifická senzibilizácia na jed hmyzu dokázaná kožnými alebo sérologickými testami, ktoré sú bezpečné aj pri mastocytóze. Najčastejším typom senzibilizácie u pacientov s CMD je alergia na jed čeľade sršňovitých (Vespidae). V skupine 30 pacientov s CMD bolo 16 alergických na jed osy (Vespula sp.), deväť na jed osíka francúzskeho (Polistes dominulus) a iba jeden na jed včely (Apis). Štyria pacienti v tejto skupine mali negatívne testy [9••]. Podobné výsledky boli zaznamenané aj ďalšími autormi [5,7]. Jedným z vysvetlení pre častú asociáciu s jedom sršňovitých môže byť fakt, že ich jed obsahuje potentnejšie peptidy aktivujúce mastocyty, hoci ich obsah je 10krát nižší v porovnaní s jedom včiel [35].

Špecifické IgE proti jedu nemôžu byť niekedy stanovené u pacientov s mastocytózou alebo zvýšenou sBT. Tento fenomén bol pripísaný zvýšenej absorpcii cirkulujúcich IgE na veľké množstvo mastocytov [5,36] alebo aj schopnosti priamo uvoľňovať mediátory z mastocytov, ktorú majú proteíny a peptidy obsiahnuté v jede blanokrídlovcov [27]. Pacienti s anafylaxiou po bodnutí blanokrídlym hmyzom, ale bez špecifických protilátok IgE proti jedu v sére majú častejšie zvýšené hodnoty sBT a pridruženú diagnózu CMD [9••]. Niektorí z pacientov s negatívnymi výsledkami štandardných testov môžu vykázať senzibilizáciu na jed v bunkových testoch. Preto u pacientov s mastocytózou a negatívnymi kožnými testami a negatívnymi špecifickými protilátkami IgE predstavuje test degranulácie bazofilov a test aktivácie bazofilov vhodnú diagnostickú modalitu [4]. Fakt, že u niektorých pacientov s mastocytózou sa po bodnutí blanokrídlym hmyzom rozvinie anafylaxia, zatiaľ čo u iných nie, a že mnohí pacienti reagujú len na bodnutie špecifickým druhom hmyzu, zatiaľ čo tolerujú iné druhy, podporuje vysoký význam IgE sprostredkovaných mechanizmov u pacientov s CMD [37].

Jedným z najdôležitejších diagnostických problémov je rozhodnutie, ktorí pacienti majú podstúpiť vyšetrenie kostnej drene, čo predstavuje invazívne vyšetrenie. V súčasnosti akceptovaným kritériom pre realizáciu biopsie kostnej drene u pacientov s HVA je hodnota sBT vyššia ako 20μg/l alebo znaky a symptómy systémovej mastocytózy [18]. Akokoľvek, ako udáva tabuľka 3, 34% pacientov s HVA a CMD má hodnoty sBT nižšie ako 20μg/l [9••,23,24,38]. Preto bolo navrhnuté, aby medzná hodnota sBT bola znížená na 11,4μg/l [39••]. Ďalšími doplňujúcimi kritériami v prospech biopsie kostnej drene sú negatívne alergologické testy, časté alebo vážne systémové nežiaduce účinky VIT alebo zlyhanie VIT [4].

Mastocytóza a imunoterapia jedom blanokrídleho hmyzu

Liečbou voľby u pacientov s HVA je VIT. Akokoľvek, použitie VIT u pacientov s mastocytózou bolo široko diskutovanou témou po mnohé roky [40••]. Niektorí autori predpokladali, že anafylaktické reakcie sú u pacientov s mastocytózou častejšie na non IgE podklade, a preto nemá VIT žiadny prospech pre týchto pacientov. Navyše, viacero štúdií naznačilo zvýšený výskyt nežiaducich účinkov VIT u pacientov s mastocytózou [2,3,5], hoci nedávne štúdie, ktoré zahrňovali veľký počet pacientov, dokázali, že VIT je obyčajne dobre tolerovaná a účinne chráni proti neskorším anafylaktickým reakciám po bodnutí hmyzom (tab. 4) [1,3,5,7,9••,26,27,41].

Tab. 4. Imunoterapia jedom blanokrídleho hmyzu u pacientov s klonálnymi mastocytovými ochoreniami
ISM – indolentná systémová mastocytóza
a Chránení počas imunoterapie jedom blanokrídlovcov (venom immunotheraphy, VIT); systémová reakcia po prerušení VIT
b Systémová reakcia, avšak menej vážna ako pred VIT
c Štatisticky nevýznamný rozdiel pri porovnaní s pacientmi s normálnou koncentráciou tryptázy
d Zvýšená bazálna koncentrácia tryptázy s negatívnym výsledkom vyšetrenia kostnej drene na mastocytózu

Hoci väčšina pacientov s CMD toleruje VIT dobre, u niektorých môže dôjsť k vzniku ťažkých a opakovaných SAR, čo komplikuje dosiahnutie udržiavacej dávky 100μg [42]. Je zaujímavé, že sBT má tendenciu sa znížiť v priebehu VIT [33]. Podľa nedávnej štúdie záujmovej skupiny EAACI pre alergiu na jed je celková incidencia nežiaducich účinkov u pacientov s mastocytózou zvýšená u pacientov alergických na jed sršňovitých, ale nie u tých, ktorí sú alergickí na jed včely, v porovnaní s neselektovanými pacientmi podstupujúcimi VIT (F. Ruëf, B. Przybilla, M. B. Bilò a spol., článok v príprave). V prípade objavenia sa nežiaducich reakcií je odporučené zopakovať poslednú dávku bez ďalšieho zvyšovania a použiť premedikáciu H1 antihistaminikom [43]. Dve nedávne štúdie [44,45] popísali úspešnú profylaktickú liečbu s omalizumabom u pacientov s mastocytózou, u ktorých nebolo v dôsledku výskytu ťažkých nežiaducich účinkov možné dosiahnuť udržiavaciu dávku.

U pacientov s mastocytózou a HVA je odporučené podávanie všetkých injekcií pod lekárskou kontrolou a oka­mžite dostupným pohotovostným vybavením na zvládnutie ťažkých reakcií [46]. Taktiež počas užívania VIT by mali títo pacienti nosiť pohotovostný balíček s adrenalínom v autoinjektore.

VIT v dĺžke trvania 3 až 5 rokov vyvoláva dlhodobú ochranu u väčšiny pacientov s HVA [14], hoci u pacientov s mastocytózou a anafylaxiou indukovanou jedom boli popísané tri fatálne príhody po prerušení VIT [2,47]. Preto sa v týchto situáciách odporúča pokračovať vo VIT počas celého života.

Zatiaľ čo väčšina pacientov s mastocytózou je chránená prostredníctvom VIT, u menšiny možno pozorovať vznik SAR po re expozícii. V týchto situáciách je odporučené zvýšiť udržiavaciu dávku na 200μg alebo aj viac ako u pacientov s HVA bez pridruženej CMD [38,42,48].

Niektoré aspekty VIT ostávajú u pacientov s mastocytózou stále neobjasnené: je potrebné testovať a liečiť pacientov s CMD bez anamnézy SAR po bodnutí hmyzom? Je potrebné liečiť pacientov s CMD a jednoznačnou anamnézou alergie na včelí jed a so slabo pozitívnymi testami na jed osy obomi jedmi? Dve správy [47,49] popisujúce fatálne reakcie po bodnutí hmyzom u pacientov s mastocytózou, ale bez predchádzajúcej anamnézy SAR na bodnutie hmyzom sa zaoberajú týmito otázkami, avšak nedokážu poskytnúť definitívnu odpoveď. Je potrebné liečiť pacientov s CMD a jednoznačnou anamnézou SAR na bodnutie hmyzom, ale s negatívnymi diagnostickými testami? Ak áno, s akým jedom? Fricker a spol. [1] podávali VIT dvom pacientom s negatívnymi testami a zaznamenali ochranu pred vznikom reakcie po re expozícii u jedného z nich. Zatiaľ čo diagnostický expozičný test bodnutím hmyzom by bol v tejto situácii neetický [13], jedna správa naznačuje, že bunkové testy, ako bazofily aktivujúci test, by mohli byť nápomocnými v týchto prípadoch [4].

Záver

Výskyt CMD u pacientov s HVA je dobre objasnený, avšak pravdepodobne podceňovaný. Zníženie diagnostickej medznej hodnoty sBT z 20 na 11,4μg/l pre ďalšiu dia­gnostiku zahŕňajúcu biopsiu kostnej drene a senzitívne testy na detekciu klonality mastocytov môže dosiahnuť zlepšenie diagnostickej presnosti a môže byť obzvlášť dôležité u pacientov so SAR a zvýšenou sBT, ktorí majú vysoké riziko pre vznik veľmi vážnych alebo dokonca fatálnych reakcií. VIT je v týchto situáciách účinná a odporúčaná na celý život. Navyše, diagnóza CMD umožňuje predchádzať neskorým komplikáciám tejto choroby. Otázkou stále ostáva, čo robiť so senzibilizovanými pacientmi s CMD bez predchádzajúcej SAR. Silná asociácia CMD s HVA naznačuje špecifický patogenetický vzťah medzi nimi, ktorý vyžaduje ďalšie skúmanie.

Poďakovanie

Ďakujeme prof. G. Passalacquovi za jeho nápomocné komentáre a podporu pri príprave článku.

Adresa pre korešpondenciu:
Dr. Patrizia Bonadonna,

U. O. Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Piazzale Stefani 1, 37126 Verona, Italia
E mail: patrizia.bonadonna@ospedaleuniverona.it

Literatura

Obzvlášť významné práce zverejnené v priebehu roka prípravy tohto prehľadového článku sú označené nasledovne:
• významné,
• • mimoriadne významné.
1. Fricker M, Helbling A, Schwartz L, Müller U. Hymenoptera sting anaphylaxis and urticaria pigmentosa: clinical findings and results of venom immunotherapy in ten patients. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:11–15.
2. Oude Elberink JNK, de Monchy JGR, Kors JW, et al. Fatal anaphylaxis after a yellow jacket sting, despite venom immunotherapy, in two patients with mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:153–161.
3. Dubois AE. Mastocytosis and hymenoptera allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4:291–295.
4. Rueff F, Placzek M, Przybilla B. Mastocytosis and hymenoptera venom allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:284–288.
5. Haeberli G, Bronnimann M, Hunziker T, Muller U. Elevated basal serum tryptase and hymenoptera venom allergy: relation to severity of sting reactions and to safety and efficacy of venom immunotherapy. Clin Exp Allergy 2003; 33:1216–1220.
6. Florian S, Krauth MT, Simonitsch‑Klupp I, et al. Indolent systemic mastocytosis with elevated serum tryptase, absence of skin lesions, and recurrent severe anaphylactoid episodes. Int Arch Allergy Immunol 2005; 136:273–280.
7. González de Olano D, de la Hoz Caballer B, Núñez López R, et al. Prevalence of allergy and anaphylactic symptoms in 210 adult and pediatric patients with mastocytosis in Spain: a study of the Spanish network on mastocytosis (REMA). Clin Exp Allergy 2007; 37:1547–1555.
8. Brockow K, Jofer C, Behrendt H, et al. Anaphylaxis in patients with mastocytosis: a study on history, clinical features and risk factors in 120 patients. Allergy 2008; 63:226–232.
9. Bonadonna P, Perbellini O, Passalacqua G, et al. Clonal mast cell disorders in patients with systemic reactions to hymenoptera stings and increased serum tryptase levels. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:680–686.
• • Z dôkladnej analýzy klonality mastocytov podľa kritérií WHO vyplynula definitívna diagnóza choroby klonality mastocytov u 7,9 % z 379 pacientov s alergiou na blanokrídly hmyz.
10. Ludolph‑Hauser D, Rueff F, Fries C, et al. Constitutively raised serum concentrations of mast‑cell tryptase and severe anaphylactic reactions to hymenoptera stings. Lancet 2001; 357:361–362.
11. Rueff F, Przybilla B, Bilò MB, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase – a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group of Insect venom hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2009; 129:1047–1054.
• • Európska multicentrická štúdia s celkovým počtom 962 pacientov s alergiou na jed blanokrídlovcov, ktorá jednoznačne určila, že zvýšená bazálna sérová koncentrácia tryptázy predstavuje hlavný rizikový faktor pre ťažkú anafylaxiu.
12. Severino MG, Campi P, Macchia D, et al. European Polistes venom allergy. Allergy 2006; 61:860–863.
13. Bilò MB, Rueff F, Mosbech H, et al. Diagnosis of hymenoptera venom allergy. 2005; 60:1339–1349.
14. Bonifazi F, Jutel M, Biló BM, et al. EAACI Interest Group on insect venom hypersensitivity: prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005; 60:1459–1470.
15. Schwartz LB, Metcalfe DD, Miller JS, et al. Tryptase levels as an indicator of mast‑cell activation in systemic anaphylaxis and mastocytosis. N Engl J Med 1987; 316:1622–1626.
16. Schwartz LB, Yunginger JW, Millr J, et al. Time course of appearance and disappearance of human mast cell tryptase: use in systemic anaphylaxis. J Clin Immunol 1994; 14:190–204.
17. Piao X, Bernstein A. A point mutation in the catalytic domain of c‑Kit indu­ces growth factor independence, tumorigenicity, and differentiation of mast cells. Blood 1996; 87:3117–3123.
18. Valent P, Horny HP, Escribano L, et al. Diagnostic criteria and classification of mastocytosis: a consensus proposal. Leuk Res 2001; 25:603–625.
19. Valent P, Akin C, Escribano L, et al. Standards and standardization in mastocytosis: consensus statements on diagnostics, treatment recommendations and response criteria. Eur J Clin Invest 2007; 37:435–453.
20. Rosbotham JL, Malik NM, Syrris P, et al. Carter ND: lack of c‑Kit mutation in familial urticaria pigmentosa. Br J Dermatol 1999; 140:849–852.
21. Escribano L, Akin C, Castells M, et al. Current options in the treatment of mast cell mediator‑related symptoms in mastocytosis. Inflamm Allergy Drug Targets 2006; 5:61–77.
22. Castells M, Austen KF. Mastocytosis: mediator‑related signs and symptoms. Int Arch Allergy Immunol 2002; 127:147–152.
23. Akin C, Scott LM, Kocabas CN, et al. Demonstration of an aberrant mast cell population with clonal markers in a subset of patients with ‘idiopathic’ anaphylaxis. Blood 2007; 110:2331–2333.
24. Sonneck K, Florian S, Mullauer L, et al. Diagnostic and subdiagnostic accumulation of mast cells in the bone marrow of patients with anaphylaxis: monoclonal mast cell activation syndrome. Int Arch Allergy Immunol 2007; 142:158–164.
25. Bonadonna P, Zanotti R, Pagani M, et al. How much specific is the association between hymenoptera venom allergy and mastocytosis? Allergy 2009; 64:1379–1382.
• • Talianska multicentrická štúdia odhaľujúca, že zvýšená bazálna sérová koncentrácia tryptázy a mastocytóza sú častejšie u pacientov s anafylaxiou po bodnutí blanokrídlym hmyzom v porovnaní s reakciami na jedlo alebo lieky.
26. Müller UR, Horat W, Wuthrich B, et al. Anaphylaxis after hymenoptera sting in three patients with urticaria pigmentosa. J Allergy Clin Immunol 1983; 72:685–689.
27. Kors JW, van Doormaal JJ, de Monchy JG. Anaphylactoid shock following hymenoptera sting as a presenting symptom of systemic mastocytosis. J Intern Med 1993; 233:255–258.
28. Biedermann T, Ruëff F, Sander CA, Przybilla B. Mastocytosis associated with severe wasp sting anaphylaxis detected by elevated serum mast cell tryptase levels. Br J Dermatol 1999; 141:1110–1112.
29. Pumphrey RS. Fatal anaphylaxis in the UK, 1992–2001. Novartis Found Symp 2004; 257:116–128.
30. Wein M. Sting anaphylaxis and urticaria pigmentosa. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:432.
31. Potier A, Lavigne C, Chappard D, et al. Cutaneous manifestations in hymenoptera and Diptera anaphylaxis: relationship with basal serum tryp­tase. Clin Exp Allergy 2009; 39:717–725.
• Táto štúdia na veľkom súbore pacientov s alergiou na jed blanokrídleho hmyzu dokázala, že kožné príznaky sú menej časté a rozdielne u pacientov so zvýšenou bazálnou sérovou koncentráciou tryptázy.
32. Guenova E, Volz T, Eichner M, et al. Basal serum tryptase as risk assessment for severe hymenoptera sting reactions in elderly. Allergy 2010; 65:919–923.
• Táto analýza 247 pacientov s alergiou na jed blanokrídlovcov naznačuje, že tak bazálna koncentrácia tryptázy ako aj závažnosť systémových alergických reakcií sa kontinuálne zvyšujú so zvyšujúcim sa vekom.
33. Dugas‑Breit S, Przybilla B, Dugas M, et al. Serum concentration of baseline mast cell tryptase: evidence for a decline during long‑term immunotherapy for hymenoptera venom allergy. Clin Exp Allergy 2010; 40:643–649.
• Štúdia s 302 pacientmi s imunoterapiou jedom blanokrídlovcov dokazuje, že táto liečba je asociovaná s kontinuálne pomaly sa znižujúcou bazálnou koncentráciou tryptázy.
34. Pardanani A, Lim KH, Lasho TL, et al. WHO subvariants of indolent mastocytosis: clinical details and prognostic evaluation in 159 consecutive adults. Blood 2010; 115:150–151.
• Analýza 159 pacientov s indolentnou formou systémovej mastocytózy s jej členením na subtypy.
35. Hofmann DR, Jacobson RS. Allergens in hymenoptera venom XII: how much protein is in a sting? Ann Allergy 1984; 52:276–278.
36. Müller U, Helbling A, Hunziker T, et al. Mastocytosis and atopy: a study of 33 patients with urticaria pigmentosa. Allergy 1990; 45:597–603.
37. Müller UR, Haeberli G. The problem of anaphylaxis and mastocytosis. Curr Allergy Asthma Rep 2009; 9:64–70.
• Konzistentný prehľadový článok o asociácii ťažkej anafylaxie a mastocytózy.
38. González de Olano D, Alvarez‑Twose I, Esteban‑López MI, et al. Safety and effectiveness of immunotherapy in patients with indolent systemic mastocytosis presenting with hymenoptera venom anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:519–526.
39. Metcalfe D, Schwartz L. Assessing anaphylactic risk? Consider mast cell clonality. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:687–688.
• • Editoriál venujúci sa významu klonality mastocytov vo vzťahu k riziku vzniku anafylaxie.
40. Niedoszytko M, de Monchy J, van Doormaal JJ, et al. Mastocytosis and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy. Allergy 2009; 64:1237–1245.
• • Kritický prehľadový článok o význame mastocytózy pre diagnózu a liečbu alergie na jed hmyzu.
41. Engler RJ, Davis WS. Rush hymenoptera venom immunotherapy: successful treatment in a patient with systemic mast cell disease. J Allergy Clin Immunol 1994; 94:556–559.
42. Bonadonna P, Zanotti R, Caruso B, et al. Allergen specific immunotherapy is safe and effective in patients with mastocytosis and hymenoptera allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:256–257.
43. Reimers A, Hari Y, Müller U. Reduction of side‑effects from ultrarush immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with fexofenadine: a double‑blind, placebo‑controlled trial. Allergy 2000; 55:484–488.
44. Wedi B, Wieczorek D, RoapV, Kapp A. Anti‑IgE treatemnt overcomes intolerability of honey bee venom ultra‑rush immunotherapy in indolent systemic mastocytosis. J World Allergy Org 2007; (Suppl 2):182–183.
45. Kontou‑Fili K. High omalizumab dose controls recurrent reactions to venom immuno‑therapy in indolent systemic mastocytosis. Allergy 2008; 55:484–488.
46. Müller UR, Mosbech H, editors. Position paper: immunotherapy with hymenoptera venoms. EAACI Subcommittee on Insect Venom Allergy. Allergy 1993; 48:36–46.
47. Bilò MB, Bonifazi F. Advances in hymenoptera venom immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7:567–573.
48. Reimers A, Müller U. Fatal outcome of a Vespula sting in a patient with mastocytosis after specific immunotherapy with honey bee venom. Swiss Med Wkly 2005; 135:S14.
49. Wagner N, Fritze D, Przybilla B, et al. Fatal anaphylactic sting reaction in a patient with mastocytosis. Int Arch Allergy Immunol 2008; 146:162–163.

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     2,9/5, hodnoceno 26x
 
 

Čtěte dále

Má význam kombinovat anti−IgE terapii se specifickou alergenovou imunoterapií?

Eckard Hamelmann, Claudia Rolinck−Weninghaus a Ulrich Wahn
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Můžeme geneticky připravit bezpečnější a účinnější imunoterapeutická reagencia?

Kerstin Westritschnig a Rudolf Valenta
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Geny spojené s astmatem – nové geny a nové cesty

Miriam F. Moffatt
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Interakce genů a prostředí při rozvoji atopického astmatu – nové poznatky

Peter N. Le Souëf
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Komplementárna a alternatívna medicína u alergických ochorení u detí

Xiu‑Min Li
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Rozhodující signální dráhy alergického zánětu v dýchacích cestách

John D. Colgan a Isaiah L. Hankel
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Mechanismy vlivu obezity na astma

Finn Rasmussena, Robert J. Hancoxb
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

 
 
 
 

diskuze